1

青岛市医疗保障局

拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施，建立健全医疗保障基金安全防控机制，加强内控管理。建立健全医疗保障信息信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚

3700000236009

行政处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

市

按照属地管理原则，负责实施上级部门转办、本市行政区域内定点医药机构、经办机构欺诈骗保行为的相关处罚

直接实施责任：
1.执行省级制定的行政处罚标准规范，也可结合本地实际，细化、量化行政处罚裁量基准的具体标准。建立健全对行政处罚的监督制度。
2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决定应当予以公开。
3.对省医疗保障部门交办、本系统跨区域以及涉及市直定点医药机构、经办机构的欺诈骗保案件中相关单位和个人实施行政处罚。
指导监督责任：
4.加强对县级医保行政主管部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
5.对本系统行政处罚事项实施情况进行指导监督。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

2

青岛市医疗保障局

拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施，建立健全医疗保障基金安全防控机制，加强内控管理。建立健全医疗保障信息信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

3700000236010

行政处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

市

按照属地管理原则，负责实施上级部门转办、本市行政区域内参保人员欺诈骗保行为的相关处罚

直接实施责任：
1.执行省级制定的行政处罚标准规范，也可结合本地实际，细化、量化行政处罚裁量基准的具体标准。建立健全对行政处罚的监督制度。
2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决定应当予以公开。
3.对省医疗保障部门交办、本系统跨区域以及涉及市直单位参保人员的欺诈骗保案件中相关单位和个人实施行政处罚。

指导监督责任：
4.加强对县级医保行政主管部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
5.对本系统行政处罚事项实施情况进行指导监督。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

3

青岛市医疗保障局

拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施，建立健全医疗保障基金安全防控机制，加强内控管理。建立健全医疗保障信息信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险、生育保险基金或者违规投资运营的处罚

3700000236011

行政处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十一条：违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

市

按照属地管理原则，负责实施上级部门转办、本市行政区域内隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险、生育保险基金或者违规投资运营违法行为的相关处罚

直接实施责任：
1.执行省级制定的行政处罚标准规范，也可结合本地实际，细化、量化行政处罚裁量基准的具体标准。建立健全对行政处罚的监督制度。
2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决定应当予以公开。
3.对省医疗保障部门交办、本系统跨区域以及涉及市直医疗保障经办机构的违法案件中相关单位和个人实施行政处罚。
指导监督责任：
4.加强对县级医保行政主管部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
5.对本系统行政处罚事项实施情况进行指导监督。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

4

青岛市医疗保障局

拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施，建立健全医疗保障基金安全防控机制，加强内控管理。建立健全医疗保障信息信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚

3700000236012

行政处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

2.【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第二十三条：缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处１０００元以上５０００元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处５０００元以上１００００元以下的罚款。

3.【部委规章】《社会保险费征缴监督检查办法》（劳动和社会保障部令第3号）第十四条：对缴费单位有下列行为之一的，应当给予警告，并可以处以５０００元以下的罚款：（一）伪造、变造社会保险登记证的；（二）未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费的；（三）未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的。

市

按照属地管理原则，负责实施上级部门转办、本市行政区域内用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定办理变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的行政处罚

直接实施责任：
1.执行省级制定的行政处罚标准规范，也可结合本地实际，细化、量化行政处罚裁量基准的具体标准。建立健全对行政处罚的监督制度。
2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决定应当予以公开。
3.对省医疗保障部门交办、本系统跨区域以及涉及市直用人单位的违法案件中相关单位和个人实施行政处罚。
指导监督责任：
4.加强对县级医保行政主管部门在执法实践中适用自由裁量基准的指导和监督检查。
5.对本系统行政处罚事项实施情况进行指导监督。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

5

青岛市医疗保障局

拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施，建立健全医疗保障基金安全防控机制，加强内控管理。建立健全医疗保障信息信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

对用人单位未足额缴纳企业职工医疗保险费、生育保险费的处罚

3700000236013

行政处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八十六条：用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

市

负责对本级未足额缴纳企业职工医疗保险费、生育保险费的用人单位的处罚

直接实施责任：
1.负责对本级未足额缴纳企业职工医疗保险费、生育保险费的用人单位进行处罚。
指导监督责任：
2.对县级未足额缴纳企业职工医疗保险费、生育保险费的行政处罚事项实施情况进行指导监督。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

6

青岛市医疗保障局

拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施，建立健全医疗保障基金安全防控机制，加强内控管理。建立健全医疗保障信息信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

对缴费单位违法伪造、编造、故意毁灭有关账册、材料或者不设账册，致使企业职工医疗保险费、生育保险费缴费基数无法确定或延迟缴纳的处罚

3700000236014

行政处罚

1.【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第二十四条：缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使社会保险费缴费基数无法确定的，除依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十条的规定征缴；迟延缴纳的，由劳动保障行政部门或者税务机关依照第十三条的规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处５０００元以上２００００元以下的罚款。

市

负责对本级缴费单位及人员的处罚

直接实施责任：
1.负责对本级违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使企业职工医疗保险费、生育保险费缴费基数无法确定的缴费单位进行处罚。

指导监督责任：
2.对县级违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使企业职工医疗保险费、生育保险费缴费基数无法确定的缴费单位进行处罚实施的情况进行指导监督。

1.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。
2.【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第二十七条：劳动保障行政部门、社会保险经办机构或者税务机关的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使社会保险费流失的，由劳动保障行政部门或者税务机关追回流失的社会保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

7

青岛市医疗保障局

拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施，建立健全医疗保障基金安全防控机制，加强内控管理。建立健全医疗保障信息信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

对缴费单位未按照规定申报应缴纳的企业职工医疗保险费、生育保险费数额的处罚

3700000236015

行政处罚

1.【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第二十三条：缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

市

负责对本级缴费单位及人员的处罚

直接实施责任：
1.负责对本级缴费单位未按照规定申报应缴纳的企业职工医疗保险费、生育保险费数额进行处罚。

指导监督责任：
2.对县级缴费单位未按照规定申报应缴纳的企业职工医疗保险费、生育保险费数额进行处罚实施的情况进行指导监督。

1.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

2.【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第二十七条：劳动保障行政部门、社会保险经办机构或者税务机关的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使社会保险费流失的，由劳动保障行政部门或者税务机关追回流失的社会保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

8

青岛市医疗保障局

拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施，建立健全医疗保障基金安全防控机制，加强内控管理。建立健全医疗保障信息信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

对缴费单位未按规定从缴费个人工资中代扣代缴企业职工医疗保险费、生育保险费和未按规定向职工公布本单位缴费情况的处罚

3700000236016

行政处罚

1.【部委规章】《社会保险费征缴监督检查办法》（劳动和社会保障部令第3号）第十四条：对缴费单位有下列行为之一的，应当给予警告，并可以处以5000元以下的罚款：（一）伪造、变造社会保险登记证的；（二）未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费的；（三）未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的。对上述违法行为的行政处罚，法律、法规另有规定的，从其规定。

市

负责对本级缴费单位的处罚

直接实施责任：
1.负责对本级缴费单位未按规定从缴费个人工资中代扣代缴企业职工医疗保险费、生育保险费和未按规定向职工公布本单位缴费情况进行处罚。

指导监督责任：
2.对县级缴费单位未按规定从缴费个人工资中代扣代缴企业职工医疗保险费、生育保险费和未按规定向职工公布本单位缴费情况处罚实施的情况进行指导监督。

1.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。
2.【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第二十七条：劳动保障行政部门、社会保险经办机构或者税务机关的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使社会保险费流失的，由劳动保障行政部门或者税务机关追回流失的社会保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

1

青岛市医疗保障局

拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施，建立健全医疗保障基金安全防控机制，加强内控管理。建立健全医疗保障信息信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存

3700000336004

行政强制

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

市

按照属地管理原则，负责本市行政区域内重大事项检查相关的行政强制及对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金等违法行为检查相关的行政强制。

直接实施责任：
1.依法依规履行通知、告知、决定、执行等责任。
指导监督责任：
2.对县级医保部门行政强制事项实施情况进行指导监督。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

2

青岛市医疗保障局

拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施，建立健全医疗保障基金安全防控机制，加强内控管理。建立健全医疗保障信息信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

对企业划拨欠缴的医疗保险费、生育保险费

3700000336005

行政强制

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第六十三条：用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。

2.【部委规章】《社会保险费申报缴纳管理规定》（人力资源和社会保障部令第20号）第十九条：社会保险行政部门接到社会保险经办机构划拨申请后，应当按照《中华人民共和国行政强制法》的规定，及时作出划拨社会保险费决定，并书面通知用人单位开户银行或者其他金融机构予以划拨。第二十条：社会保险行政部门作出的划拨社会保险费决定，应当按照《中华人民共和国行政强制法》的规定送达用人单位，并抄送社会保险经办机构。

市

依本级医疗保险费征收机构申请，作出划拨社会保险费的决定

直接实施责任：
1.依法依规实施本级行政强制事项。

指导监督责任：
2.对县级医保部门行政强制事项实施情况进行指导监督。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

3

青岛市医疗保障局

拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施，建立健全医疗保障基金安全防控机制，加强内控管理。建立健全医疗保障信息信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

对企业未足额缴纳职工医疗保险费、生育保险费加收滞纳金

3700000336006

行政强制

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八十六条：用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

市

按照属地管理原则，负责对本级企业未足额缴纳医疗保险费、生育保险费加收滞纳金。

直接实施责任：

1.依法依规实施本级行政强制事项。

指导监督责任：
2.对县级医保部门行政强制事项实施情况进行指导监督。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

1

青岛市医疗保障局

拟定医疗保障筹资和待遇政策并组织实施

缓缴医疗保险费、生育保险费审核

3700000736002

行政确认

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第六十条：用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。
2.【部委规章】《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（人社部令第13号）第二十一条：用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经省级人民政府社会保险行政部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的社会保险费，期限一般不超过一年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的社会保险费。

市

负责本市行政区域内暂缓缴纳医疗保险费、生育保险费申请的初审

直接实施责任：
1.根据省级规定，明确暂缓医疗和生育保险费依据、程序、期限以及需要提交的全部材料目录和申请书示范文本等，便于申请人阅取。
2.依法依规接收暂缓缴纳医疗和生育保险费申请并进行初审，将初审意见上报省级部门。
3.指导用人单位与社保经办机构签订缓缴协议，明确缓缴期间双方的权利与责任。
指导监督责任：
4.无

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

1

青岛市医疗保障局

拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施，建立健全医疗保障基金安全防控机制，加强内控管理。建立健全医疗保障信息信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务开展监督检查

3700000636003

行政检查

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第七十七条第一款：县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。

市

按照属地管理原则，负责对本市纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务开展监督检查

直接实施责任：
1.制定年度监督检查计划，开展“双随机、一公开”检查，通过飞行检查、日常检查、专项检查等多种方式对全市纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务开展监督检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，避免多头执法、执法扰民等现象。
指导监督责任：
3.加强对县（市、区）监督检查工作的指导、监督。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

2

青岛市医疗保障局

开展医疗保障稽查工作，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

对企业缴纳职工医疗保险费、生育保险费的稽核检查和医疗保险、生育保险待遇领取情况的稽核检查

3700000636004

行政检查

1.【部委规章】《社会保险稽核办法》（劳动部令第16号）第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。
2.【省政府规章】《山东省社会保险稽查办法》（山东省人民政府令第158号）第二条：本办法所称社会保险稽查，是指劳动和社会保障部门依法对参加社会保险的单位或个人遵守社会保险法律、法规，依法缴纳社会保险费和领取社会保险待遇情况，以及对社会保险基金筹集、支付、管理、运营等情况进行检查，并对违反社会保险法律、法规的行为依法作出处理的行政执法活动。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）第五十五条第一款：人力资源社会保障行政主管部门、社会保险经办机构应当加强对定点医药机构遵守社会医疗保险法律、法规和规章等情况的监督检查,并有权调阅定点医药机构的医疗文书、会计核算资料及药品进销存凭据等有关材料。定点医药机构、参保人及其他相关单位、人员应当如实提供,不得伪造、变造或者隐匿。

市

按照属地管理原则，负责本市行政区域医疗保险、生育保险基金稽核工作

直接实施责任：
1.制定年度监督检查计划，开展“双随机、一公开”检查，通过飞行检查、日常检查、专项检查等多种方式加强医保基金稽核检查。
2.加强与相关主管部门的沟通协调，开展联合检查，形成合力。
指导监督责任：
3.加强对县（市、区）监督检查工作的指导、监督。

1.【部委规章】《社会保险稽核办法》（劳动部令第16号）第十三条：社会保险经办机构工作人员在稽核工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.【省政府规章】《山东省社会保险稽查办法》（山东省人民政府令第158号）第二十三条：社会保险稽查工作人员在稽查中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，给予行政处分。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

4.【其他文件】《青岛市社会保险稽查办法》（青政办发〔2010〕30号）第二十条：社会保险稽查人员在稽查中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

1

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

医疗保险、生育保险登记

3700002036017

公共服务

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。

2.【行政法规】《国务院关于修改部分行政法规的决定》（国务院令第710号）第二条：将《社会保险费征缴暂行条例》第八条修改为：企业在办理登记注册时，同步办理社会保险登记。前款规定以外的缴费单位应当自成立之日起30日内，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。

3.【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第七条第一款：缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区的医疗保险、生育保险登记服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。
指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条： 社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

2

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

医疗保险、生育保险变更登记

3700002036018

公共服务

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第五十七条：用人单位的社会保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区的医疗保险、生育保险变更登记服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。
指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

3

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

医疗保险、生育保险注销登记

3700002036019

公共服务

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第五十七条：用人单位的社会保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区的医疗保险、生育保险注销登记服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

4

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

企业职工医疗保险费、生育保险费的申报核定

3700002036020

公共服务

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第六十条：用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴，用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。第六十二条：用人单位未按规定申报应当缴纳的社会保险费数额的，按照该单位上月缴费额的百分之一百一十确定应当缴纳数额；缴费单位补办申报手续后，由社会保险费征收机构按照规定结算。

2.【部委规章】《社会保险费申报缴纳管理规定》（人力资源和社会保障部令第20号）第三条：社会保险经办机构负责社会保险缴费申报、核定等工作。省、自治区、直辖市人民政府决定由社会保险经办机构征收社会保险费的，社会保险经办机构应当依法征收社会保险费。社会保险经办机构负责征收的社会保险费，实行统一征收。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区企业的医疗保险费、生育保险费申报核定服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

5

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

企业职工医疗保险费、生育保险费的补缴

3700002036021

公共服务

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第六十三条：用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区企业的医疗保险费、生育保险费补缴服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

6

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

医疗保险关系转入

3700002036022

公共服务

1.【部委文件】《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕94号）第五条：参保人员跨统筹地区流动就业后,按规定参加转入地基本医疗保险。参保人员或其新就业的用人单位向转入地经办机构提出转移申请并提供参保（合）凭证,填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（附件2,以下简称《申请表》）,并按规定提供居民身份证等相关证明材料。转入地经办机构受理申请后,对符合当地转移接续条件的, 应在受理之日起15个工作日内与转出地经办机构联系,生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》（附件3,以下简称《联系函》）。第七条： 转入地经办机构在收到《信息表》和个人账户余额后的15个工作日内办结以下接续手续：1.核对《信息表》列具的信息及转移的个人账户金额。 2.将转移的个人账户金额计入参保人员的个人账户。3.根据《信息表》及用人单位或参保人员提供的材料,补充完善相关信息。 4.将办结情况通知用人单位或参保人员。 5.《信息表》按照社保档案管理规定存档备案。 参保（合）凭证、《信息表》或个人账户金额有误的,转入地经办机构应及时联系转出地经办机构,转出地经办机构应子以配合更正或说明情况 。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区的医疗保险转入服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

7

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

医疗保险关系转出

3700002036023

公共服务

1.【部委文件】《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕94号）第四条：参保人员跨统筹地区流动前,参保人员或其所在用人单位到基本医疗保险关系所在地（以下简称转出地）经办机构办理中止参保手续,并按规定提供居民身份证等相关证明材料,申请开具参保（合）凭证。转出地经办机构应核实参保人在本地的缴费年限和缴费情况,核算个人账户资金,生成并出具参保（合）凭证;对有欠费的参保人员,告知欠费情况并提醒其及时补缴。第六条：转出地经办机构在收到《联系函》之日起的15个工作日内完成以下转移手续: 1.终止参保人员在本地的基本医疗保险关系。 2.按规定处理个人账户,需办理个人账户余额划转手续的 划转时需标明转移人员姓名和社会保障号。 3.生成并核对《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》（附件4,以下简称《信息表》）,并提供给转入地经办机构。 4.转出地经办机构将参保人员有关信息转出后,仍需将该信息保留备份 。《联系函》信息不全或有误的,应及时联系转入地经办机构，转入地经办机构应予以配合更正或说明情况。不符合转移条件的,转出地经办机构应通知转入地经办机构。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区的医疗保险转出服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

8

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

医保个人账户资金支取业务

3700002036024

公共服务

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第十四条:个人账户不得提前支取，记账利率不得低于银行定期存款利率，免征利息税。个人死亡的，个人账户余额可以继承。

2.【省直部门文件】《转发<关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移暂行办法的通知>的通知》（鲁人社发〔2010〕36号）本省城镇职工基本医疗保险参保人员跨统筹地区转移医疗保险关系时,原设立的个人账户可以随同其医疗保险关系转移,个人账户余额通过社会（医疗）保险经办机构划转;也可以注销个人账户,由社会（医疗）保险经办机构将个人账户余额提现发给本人。具体办法由各市确定。

3.【其他文件】《青岛市职工基本医疗保险个人账户管理办法》（青人社规〔2017〕16号）第九条：参保人员调离青岛市行政区域时,个人账户金余额随同社会保险关系一并转移。无法转移的,可将个人账户金余额转入其本人社会保障卡金融账户;无法转入的,可划入本人指定的银行结算账户。第十条：异地安置退休人员、长期驻外工作人员以及出国(境)定居存续社会保险关系人员的个人账户金,由本人提出申请,经社会保险经办机构审核确认后,按规定将其个人账户金划入其本人社会保障卡金融账户,或经市社会保险经办机构审核同意,划入本人指定的银行结算账户。第十一条：参保人员死亡,出国定居,以及终止社会保险关系离境的外国人或港澳台人员,可由参保单位(或管理单位)携带有关材料申请办理个人账户金余额一次性支付手续。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区参保职工的医保个人账户资金支取服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

9

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

门诊慢性病（门诊大病）资格确认

3700002036025

公共服务

1.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）第二十九条：建立门诊大病制度，设立限额和非限额管理病种，实行病种准入、定点医疗。

2.【部委文件】《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）二、稳步提升待遇保障水平。各地要用好城乡居民医保年度筹资新增资金，确保基本医保待遇保障到位。巩固提高政策范围内住院费用报销比例，建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，具体方案另行制定。实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区参保人员门诊慢性病（门诊大病）资格确认服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

10

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

协议管理医疗机构费用结算

3700002036026

公共服务

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第二十九条：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

2.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）第四十九条第一款：参保人在本市定点医药机构就医、购药、付费，实行社会保障卡“一卡通”和即时计算；社会保险经办机构与定点医药机构按月结算。

3.【部委文件】《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）第十六条：社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。

4.【部委文件】《关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见的通知》（劳社部发〔2007〕34号）二、经办管理服务的主要内容（四）医疗费用支付与结算管理,参保人员的住院和门诊大病医疗费用，按规定由个人负担的医疗费用由个人支付，由基金支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店向经办机构申报结算。急诊、转诊、异地就医等在非定点医疗机构发生的医疗费用，可先由参保人员垫付，再向经办机构申请审核报销，申请工作可由社区劳动保障工作平台或受委托的相关单位受理。 各级经办机构要探索各种有效的医疗费用结算办法。积极探索推行按病种付费、按总额预付等结算方式；探索协议确定医疗服务费用标准的办法。探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制，在保证基本医疗的前提下，合理控制医疗费用，遏制浪费。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区医保协议管理医疗机构费用结算服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

11

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

异地就医直接结算

3700002036027

公共服务

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第七十四条：社会保险经办机构通过业务经办、统计、调查获取社会保险工作所需的数据，有关单位和个人应当及时、如实提供。

2.【部委文件】《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）全文

3.【部委文件】《关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》（人社厅发〔2017〕162号）全文

4.【省直部门文件】《关于转发人社厅发〔2017〕162号文件规范我省跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》（鲁人社字〔2018〕47号）全文

5.【省直部门文件】《关于全面落实2019年异地就医联网结算重点工作任务的通知》（鲁医保发〔2019〕33号）全文

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区医疗保险异地就医直接结算经办服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。
指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

12

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

新增协议医药机构评估

3700002036028

公共服务

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。　医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

2.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）第四十五条：本市对社会医疗保险医药服务机构实行定点管理。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区新增协议定点医药机构评估服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

13

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

医疗费用零星报销

3700002036029

公共服务

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第七十四条：社会保险经办机构通过业务经办、统计、调查获取社会保险工作所需的数据，有关单位和个人应当及时、如实提供。
2.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）第四十一条：参保人参加本市职工社会医疗保险应当连续缴费。职工社会医疗保险参保人中断缴费三个月及以内的,可以补缴中断期间的社会医疗保险费。补缴后,计算连续缴费时间,并按照本办法第四十条规定享受职工社会医疗保险待遇。符合参保条件未及时参保缴费或者中断参保缴费的居民,可以在年度集中缴费期内办理参保。参保时,应当补缴历年应由个人缴纳的居民社会医疗保险费,并自缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇,补缴期间不享受居民社会医疗保险待遇。
3.【市政府规章】《青岛市城镇职工生育保险办法》（2018年1月青岛市人民政府令第 258 号）全文

4.【部委文件】《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）全文
5.【部委文件】《关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》（人社厅发〔2017〕162号）全文
6.【省直部门文件】《关于调整省直医疗保险异地就医有关报销政策的通知》（鲁医保发〔2019〕41号）全文
7.【省直部门文件】《关于省属驻济机关事业单位参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（鲁人社发〔2012〕52号）全文
8.【省直部门文件】《关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（鲁医保函〔2018〕1号）全文

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区医疗费用零星报销经办服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。
指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

14

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

离休干部医疗费用零星结算

3700002036030

公共服务

1.【省直部门文件】《关于完善省属驻济机关事业单位离休干部医疗保障有关政策的通知》（鲁人社发〔2012〕811号）第一条：建立离休干部医药费长效保障机制，实行离休干部医药费统筹。省社会保险事业局具体负责省属驻济机关事业单位离休干部医药费统筹经办管理和服务工作。

2.【其他文件】关于贯彻《青岛市离休干部医疗保障管理办法》有关问题的通知（青人社办发〔2010〕9号）离休干部因病情所需须异地转诊时，应按程序填报《青岛市离休干部异地转诊审批表》，经市医疗保险经办机构审批同意后方可办理。离休干部探亲或外出期间因急症在异地发生急诊治疗的，应符合卫生行政部门确定的急诊范围、标准和条件，就诊医院原则上应为当地基本医疗保险定点医疗机构。急诊医疗费用先由个人负担，返回后应及时到市医疗保险经办机构申报，符合规定的予以审核报销。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区的离休干部零星报销服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

15

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

1-6级残疾军人医疗补助发放

3700002036031

公共服务

1.【省政府规章】《山东省抚恤定补优抚对象医疗保障办法》（山东省人民政府令第198号）第十五条：优抚对象医疗保障工作由县级以上人民政府民政、财政、劳动保障、卫生等部门在各自职责范围内管理并组织实施。

2.【省直部门文件】《山东省民政厅 山东省人力资源和社会保障厅 山东省财政厅 山东省卫生厅关于做好参加省级直管单位职工医疗保险的优抚对象医疗保障工作的通知》（鲁民〔2013〕92号）第五条：省民政厅提供优抚对象信息，省社会保险事业局依托省直城镇职工基本医疗保险数据库，年终计算优抚对象年度个人负担医疗费用应报销数额，将省级直管单位优抚对象医疗保障专项资金拨付优抚对象所在参保单位账户。

3.【其他文件】《青岛市抚恤定补优抚对象医疗保障办法》（青政发〔2007〕29号）全文

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区的1-6级残疾军人医疗补助审核与发放服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

16

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

生育医疗费结算

3700002036032

公共服务

1.【市政府规章】《青岛市城镇职工生育保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第258号）全文

2.【部委文件】《劳动和社会保障部、国家计划生育委员会、财政部、卫生部关于妥善解决城镇职工计划生育手术费用问题的通知》（劳社部发〔1999〕32号）二、已经建立地方企业职工生育保险的地区，参保单位职工的计划生育手术费用可列入生育保险基金支付范围。没有建立企业职工生育保险的地区，在建立城镇职工基本医疗保险制度时，可以将符合基本医疗保险有关规定的参保单位职工计划生育手术费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。没有参加生育保险和基本医疗保险的单位，职工计划生育手术费用仍由原渠道解决。

3.【省直部门文件】《关于进一步加强生育保险工作的指导意见》（鲁劳社厅发[2004]14号）第三条：切实保障生育职工的医疗需求和基本生活待遇。第四条：加强生育保险的医疗服务管理。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区符合生育保险条件的参保职工生育医疗费结算服务

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务，及时准确公开服务信息、服务结果。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。
指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

17

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

生育津贴办理

3702002036011

公共服务

1.【市政府规章】《青岛市城镇职工生育保险办法》（2018年1月青岛市人民政府令第258号）第十条：具备下列条件的职工,享受生育保险待遇：(一)符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术；(二)在本市从业1年以上,且用人单位按照规定参加生育保险并足额缴费的。连续缴费期间因故中断不超过2个月并及时补缴的,可以计入连续缴费期限。毕业当年度参加生育保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员一年内参加生育保险的军转干部和复员退伍军人以及符合重点人才引进条件等其他符合政策规定的人员,缴费后生育的,从缴费次月按照规定享受生育保险待遇。生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区生育津贴办理

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。
指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2008年12月修订）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

18

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

离休人员定点信息维护

3702002036003

公共服务

1.【其他文件】《关于做好2019年度离休干部医疗保障工作有关问题的通知》（青老干通字〔2018〕46号）一、二类保健待遇人员个人账户金用完后,门诊就医应到本人选择的1家门诊记账定点医院。副司局级医疗待遇以上人员按上述规定选择1-2家门诊记账定点医院，个人账户金用完后，门诊就医应到本人选择的门诊记账定点医院。离休干部异地安置的，可在当地选择2所公立医院，作为本人看病就医的定点医院。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区离休人员定点信息维护办理

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务。

3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。
指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

19

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

特药特材待遇资格确认

3702002036012

公共服务

1.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）第二十五条：社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助（包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助）待遇。第三十八条：参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时，在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围：（一）符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用；……

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区特药特材待遇资格确认

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。
指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

20

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

门诊统筹签约

3702002036004

公共服务

1.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）第三十条：建立门诊统筹保障制度，实行定点签约、限额管理。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区门诊统筹签约

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

21

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

应届毕业生、退役军人医保待遇确认

3702002036010

公共服务

1.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）第四十条第三款：毕业当年度参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员一年内参加职工社会医疗保险的军转干部和复员退伍军人以及其他符合政策规定的人员，从缴费次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区应届毕业生、退役军人医保待遇确认

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

22

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

意外伤害审核

3702002036008

公共服务

1.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）第三十二条：建立意外伤害医疗保障制度。参保人因意外伤害在定点医疗机构发生的住院医疗费用，以及少年儿童和大学生因意外伤害在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由社会医疗保险基金按照规定支付。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区意外伤害审核

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

23

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

应届毕业生、退役军人生育待遇确认

3702002036009

公共服务

1.【市政府规章】《青岛市城镇职工生育保险办法》（2018年1月青岛市人民政府令第258号）第十条第二款：毕业当年度参加生育保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员一年内参加生育保险的军转干部和复员退伍军人以及符合重点人才引进条件等其他符合政策规定的人员,缴费后生育的,从缴费次月按照规定享受生育保险待遇。

市

按属地管理原则，负责本统筹地区应届毕业生、退役军人生育待遇确认

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：

4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2008年12月修订）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

24

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施长期护理保险管理政策。

长期护理保险待遇评估

3702002036001　

公共服务

1.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）第三十四条：建立长期护理保险制度。参保人因年老、疾病或者伤残等丧失自理能力需要长期护理的,由社会保险经办机构按照规定评估后,根据参保人的失能状况和护理方式确定长期护理保险待遇标准。

2.【部委文件】《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）探索建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是实现共享发展改革成果的重大民生工程，是健全社会保障体系的重要制度安排。建立长期护理保险，有利于保障失能人员基本生活权益，提升他们体面和有尊严的生活质量，弘扬中国传统文化美德；有利于增进人民福祉，促进社会公平正义，维护社会稳定；有利于促进养老服务产业发展和拓展护理从业人员就业渠道。

3.【省委省政府文件】《山东省人民政府办公厅关于试行职工长期护理保险制度的意见》（鲁政办字〔2017〕63号）我省开展职工长期护理保险试点工作以来，各试点市高度重视，结合本地实际，精心组织实施，试点工作取得了良好效果。经省政府同意，决定在全省试行职工长期护理保险制度。

4.【其他文件】《青岛市人民政府关于印发青岛市长期护理保险暂行办法的通知》（青政发〔2018〕12号）第十八条：参保人申请护理保险待遇，须经过长期照护需求等级评估，根据评估等级享受相应待遇。长期照护需求等级评估办法由市人力资源社会保障部门会同市民政、卫生计生、财政等部门另行制定。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区长期护理保险待遇评估。

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使　

25

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

协议医药机构管理

3702002036002

公共服务

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

2.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）第四十五条：本市对社会医疗保险医药服务机构实行定点管理。

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区协议定点医药机构管理

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使

26

青岛市医疗保障局

负责医疗保障经办工作管理、公共服务体系和信息化建设，组织制定和实施异地就医管理和费用结算政策，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

困难居民医疗救助身份认定

3702000236007

公共服务

1.【其他文件】《关于进一步完善青岛市困难居民医疗救助制度的意见》（青政办发〔2015〕29号）

市

按照属地管理原则，负责本统筹地区困难居民医疗救助身份认定

直接实施责任：
1.主动公示办理依据、办理条件、办理程序、办理期限等内容。
2.依法依规提供公共服务。
3.建立健全监督制度，对服务对象提供信息的真实性、准确性进行监督检查，对服务对象的不当行为进行纠正。

指导监督责任：
4.指导下级经办机构依法依规提供公共服务，不断改进服务质量。

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第九十二条：社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。第九十三条：国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
2.【法律】《监察法》（2018年3月通过）规定的追责情形。

3.【市政府规章】《青岛市社会医疗保险办法》（2015年1月青岛市人民政府令第235号）规定的追责情形。

依申请行使