关于进一步加强精神类定点医疗机构医保经办管理的通知

各区、市医保中心，市医保中心各处、分中心：

为进一步加强精神类定点医疗机构（含综合医院、中医医疗机构及其他专科医院精神科）管理，规范医保服务行为，保障医保基金安全高效运行，现就有关经办管理要求通知如下。

一、 加强医保定点管理

1.强化机构准入管理。严格控制精神类医疗机构定点准入，强化医保资源配置规划刚性约束，根据我市定点医药机构资源配置规划，2026年至2028年全市不再新增精神类专科医疗机构定点，不再新增购买精神类医保住院床位。

2.规范床位管理。医保（含异地医保）购买床位不得超过卫健部门核准床位数。加强精神类定点医疗机构住院床位信息化管理，2026年年底前建立床位编码登记库，将入院登记管理与参保人住院登记信息关联，实现住院床位智能化管理。

3.加强基础信息动态维护。涉及机构名称、等级类型、人员资质等基础信息变更的，精神类定点医疗机构应按要求及时完成维护更新，确保信息真实准确；涉及重大信息变更的，应在有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，未按规定办理的，将依法依规解除协议。

4.强化协议管理和履约考核。签署附加协议，进一步明确精神类定点医疗机构设置监控摄像头及视频监控资料保存时间、基础信息维护和变更、治疗信息记录保存等要求，对隐匿、销毁治疗记录等资料、删改视频监控记录的，解除医保服务协议。完善履约考核指标，将卫健部门对精神类定点医疗机构的质量控制检查合格率结果纳入机构年度绩效考核评价体系。

二、强化医保医师备案管理

5.加强医保医师刷脸签到认证核查。依托智能监控系统，完善精神科医师上岗刷脸认证模块规则，系统配置常规签到频次不低于每日1次；将刷脸签到情况结果应用到日常监管。

6.落实医师信息常态化监管。建立与卫健部门精神类医院医师注册信息共享机制，每季度比对核查精神专科医院医师刷脸在岗、人证相符情况，杜绝挂证行为。

7.严格医师与医保购买床位配比核查。通过协议约定精神类定点医疗机构主执业医保医师与医保购买床位数量配比不低于1:23。对主执业医保医师实际配备情况定期核查（每季度不少于1次），对达不到协议约定购买床位配备要求的，及时核减医保购买床位。

三、加强就医行为日常管理

8.严格就医用药管理。精神类定点医疗机构应为参保人员提供合理、合规、必要的医疗服务，严格执行精神科用药规范，诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰；不得无适应症用药、重复用药、超量开药；康复治疗需符合医保支付范围，与患者病情、功能恢复需求相匹配，不得虚设康复项目、超时限康复治疗。

9.规范病种资格认定。开展精神类门诊慢特病病种认定服务的定点医疗机构，应严格执行“严重精神障碍”“其他精神障碍”疾病分类及诊断标准，杜绝低标准诊断、串换诊断；按季度对本机构认定的精神类门诊慢特病病种登记信息按10%比例抽审复核。

10.加强病种复核抽审。强化精神类门诊慢特病病种认定复核监管，常态化开展精神类专科机构即时审批抽审工作，按月以不低于10%比例进行抽审复核，对抽审发现不符合认定标准的，及时终止病种待遇资格，并纳入对定点医疗机构的年度考核。

四、规范基金结算清算管理

11.规范落实支付政策。严格执行精神疾病住院按床日支付、分段支付等支付政策。结算清算时确保精神住院支付政策落地精准、支付口径一致。

12.严格执行月结算限额管理。在全市精神疾病住院费用统一预算范围内，结合医疗费用发生及上年度清算结果等情况，科学测算并合理确定月度费用控制指标。月度结算时，在核定的月控指标范围内，按规定比例及时拨付医保基金；未拨付部分，纳入季度清算和年度清算环节统筹处理。

13.强化清算全流程管控。开展季度清算和年度清算时，严格控制在可用基金范围内，依据清算规则综合考量医疗机构医疗费实际发生、床位使用、履约考核等情况。对未按规定使用床位的医疗机构及时预警约谈，对超床日使用医保基金不予支付。

五、加强费用日常审核

14.常态化开展费用审核。常态化开展精神类疾病的日常审核、专项审核以及智能审核，加强对精神评估量表、精神类治疗项目、药品使用、医疗收费等内容的规范性审核。重点对精神类疾病长期住院、高频次入院、高费用病历提高抽查比例。定期对住院、门诊费用发生情况等进行数据分析，并重点关注低保、特困等困难人员费用情况。

15.提升智能审核效能。按照精神科诊疗规范与收费政策，结合日常审核稽核、飞行检查发现的违规问题和定点医疗机构疑点数据的反馈情况，分析研判精神类智能监管规则，动态调整完善智能审核规则，提高审核质效；督导定点医药机构落实智能监管系统“事前提醒”提示的警告或违规信息，进行“遵从”或“不遵从”反馈，并将“事前提醒”的调用、反馈等情况纳入年度考核。

16.推进异地就医同质化审核。全面落实异地就医与本地同质化管理，对精神类定点医疗机构开展审核监管工作的同时，将异地参保人直接联网结算医疗费纳入监管范围，坚持本地、异地就医医疗费管理标准规则统一。落实青岛市、烟台市联合印发的《关于开展精神障碍类疾病省内异地就医按床日付费同质化管理省级试点的通知》（烟医保发〔2025〕11号），对两市实行精神类疾病省内异地就医按床日付费同质化管理，控制医疗费不合理增长。

六、推进稽核检查全覆盖

17.实施常态化自查自纠。组织定点机构对照各级飞检107项问题清单，聚焦医保基金使用合规性、医疗质量和诊疗行为规范性、收费合理性等薄弱环节，全面持续开展自查自纠，按期完成整改退款和书面报告，压实定点医疗机构自我管理主体责任。督导定点机构建立动态“问题清单+整改清单+责任清单”，常态长效自查自纠。

18.开展精准化专项稽核。重点围绕核查在院人数、床位使用、病历文书、收费明细、人员在岗情况，采取“四不两直”突击检查、交叉互查等方式开展现场稽核，及时准确锁定违规问题；每季度针对住院天数异常、收费结构异常、药占比偏高、诊疗项目高频集中等数据进行统计分析，重点聚焦自查零问题、退款明显较低以及小型民营精神类机构，靶向调取病历资料，精准核查处理。

19.加强数智化智能监管。用好智能监控系统，以“规范执业、精准监管、便民高效”为原则，实现“线上核验+实时留痕+异常预警”智能监管。重点围绕挂证执业、虚假诊疗行为，每月开展不少于2次远程住院查房、医保医师刷脸签到核查，从源头规范医保诊疗服务秩序；年底前完成“人脸识别+生物特征”绑定数据纳入反欺诈算法模型规则，设置长期无实质性治疗、频繁出入院、单人年度住院超合理天数、超床位入院等异常行为预警规则，实现违规行为的精准稽核；建立数据共享机制，交叉验证患者身份、健康状况、社会救助等信息，精准识别非医疗目的集中收治、虚假收治等骗保行为。

20.依法依规协议处理。对查实的违规行为，依据协议追回违规基金，视情节轻重给予约谈、通报、暂停相关业务、中止协议直至解除定点协议等违约处理；借助医保政策宣讲活动，为定点医药机构剖析违约违规典型案例，持续提升定点医药机构法律意识及诚信意识，引导医疗机构和医务人员依法合规执业，引导参保群众理性就医，共同维护医保基金安全高效运行。

本通知自2026年4月1日起执行。

                                                                                                                                                                                                                                                                                                        青岛市医疗保险事业中心

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   2026年4月1日

（主动公开）