各区、市医疗保障局，市医保中心，各定点医药机构：

现将《关于医保赋能产业发展助力“中国康湾”建设的若干措施》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

青岛市医疗保障局        

2026年1月8日        

（此件主动公开）

关于医保赋能产业发展助力“中国康湾”建设的若干措施

根据中共青岛市委办公厅、青岛市人民政府办公厅《关于印发〈青岛市加快推进“中国康湾”建设三年行动计划（2025-2027年）〉的通知》（青办发〔2025〕11号）有关要求，着力推动医保赋能医药、康养等产业高质量发展，加快打造健康科学技术创新基地、健康产业发展高地、旅居疗养胜地、健康养老福地，助力“中国康湾”建设，结合青岛实际，制定如下措施。

一、支持创新药械企业发展

1.指导创新药械纳入医保目录。建立医保部门与创新药械企业常态化沟通机制，主动提供从研发到上市全周期的定价、医保准入等政策指导，推动更多创新药械纳入国家、省医保目录。协助符合规定的医院制剂纳入省医保目录，支持医院制剂向新药转化。

2.加快创新疗法创新技术医疗服务项目立项。优化初审流程，提高初审质效。积极争取省上支持，加快创新疗法创新技术立项和定价，推动创新疗法创新技术应用。

3.支持创新药械纳入“琴岛e保”。指导“琴岛e保”承保公司结合国家政策调整，动态调整创新药械目录。支持将国家商保创新药品和符合条件的创新药械纳入保障范围。

4.支持创新药品真实世界数据研究。在依法合规和数据安全前提下，支持创新药品真实世界数据研究，为创新药品临床评价、医保准入、医保支付提供数据支持。推动“琴岛e保”等商业保险产品向高端医疗、康复护理、健康管理服务延伸。

5.完善创新药品供应保障机制。将国家谈判药品纳入定点医疗机构和定点零售药店“双通道”管理，落实医疗机构创新药物配备数量和院内结算占比要求。将符合条件的国家谈判药品全部纳入门诊慢特病和单独支付病种保障范围。完善门诊使用国家谈判药品医保支付政策，对住院使用符合条件的高值国家谈判药品实行DRG例外支付政策，鼓励定点医疗机构使用国家谈判药品。

二、支持定点医药机构发展

6.优化医保定点资源配置。出台《青岛市基本医疗保险定点医药机构资源配置规划（2026-2028年）》，优化定点医药服务供给和合理布局。列入市政府重点建设项目医疗机构、“中国康湾”布局建设的高品质健康社区、医康养综合社区设立的门诊类定点医疗机构和引进的高端康复医疗机构，依申请按规定纳入医保定点管理。

7.助力分级诊疗体系建设。科学编制医保统筹基金支出总额预算，优化总额预算分配结构，提高门诊支出占比并向基层医疗机构倾斜，职工医保门诊支出总额占比稳定在45%左右，居民医保门诊支出总额占比稳步提高到30%左右，参保人住院率控制在20%以内，助推分级诊疗体系建设，提高医保基金使用绩效。

8.支持医疗机构高质量创新发展。深化DRG付费医保支付方式改革，强化“保重症、控轻症、强基层”的医保支付导向，支持重点学科、稀缺学科发展。按照不超过DRG出院总病例5%的比例实行特例单议支付，鼓励医疗机构合理应用创新药械。

9.支持康复医疗和医疗机构转型发展。结合“中国康湾”建设，对住院康复实施单独预算管理和分病种、分阶段床日付费改革，适时扩大试点病种范围，将试点医疗机构范围逐步扩大至全市二级及以上公立医疗机构，助推康复医学科高质量发展。探索在二、三级医疗机构设置的医养结合型机构开展长期护理保险业务。出台安宁疗护医保支付政策，鼓励定点医疗机构规范开展安宁疗护服务，促进医疗资源合理利用。

10.支持中医药传承创新发展。扩大中医日间病房医保支付方式改革试点机构和病种范围；推进DRG付费中医优势病种按疗效价值付费试点；稳定中医医疗机构基金支出占比。

11.减轻医疗机构资金压力。扩大预付金受益范围，提高拨付标准，职工医保预付金逐步提高到上年度月均结算额的1.5倍，居民医保预付金不低于上年度月均结算额的1倍，并于每年1月底前拨付到位。优化医保基金月度结算、季度清算、年终清算流程，月度结算提速至10个工作日内完成，年终清算提速至每年3月底前完成。

12.规范发展特需医疗服务。在保障基本医疗服务的基础上，鼓励符合条件的定点医疗机构适度开展特需医疗服务，特需服务收入占比不超总收入的10%，取消床位占比和医疗服务项目数量占比限制，满足患者多元化医疗需求。

三、支持康养产业发展

13.高质量推动长护险示范转型。全面落实国家长护险独立建制有关精神，推动我市长护险制度有序转型。优化长护险服务机构资源配置，出台《青岛市长期护理保险定点长护服务机构资源配置规划（2026-2028年）》，引导定点长护服务机构向医康养综合机构转型发展。“中国康湾”建设布局的高品质健康社区、医康养综合社区设立的定点医疗机构，依申请按规定纳入长护定点管理。支持优质连锁长护服务机构品牌化发展。

14.丰富长护险照护服务形式。完善照护服务体系，在目前居家照护、机构照护服务基础上，探索增加社区照护服务形式，满足失能人员多样化服务需求，助推长护险服务机构多元化发展。

15.加强长护专业人才培养。推进开展长期照护师培养培训和职业技能等级认定，推进产教融合发展，年培训认证人数达到2000人以上。适时调整提高长护险照护服务支付标准，实施各层级专业人才差异化支付，引导构建长护险专业人才激励机制。

16.探索将支持性辅助器具纳入长护险保障。支持有条件的定点长护服务机构与康复辅助器具企业开展合作，探索将适宜的智能化服务和支持性辅助器具纳入长护险保障范围。

四、强化医保体系支撑作用

17.健全共建共治共享的医保社会化治理体系。坚持开门办医保、主动亮家底、协商共治理，建立由医疗保障部门牵头，定点医药机构、长护定点服务机构、药械企业、研究机构、社会组织等多方参与的沟通协商机制。通过数据发布会、政策解读会、新闻发布会等多种形式，定向宣传解读医保政策，精准推送医保政策。

18.建立产学研结合的专家团队。主动对接国家、省医保部门，依托康复大学等平台，联合创新企业、临床专家、科研专家等组建医保专家团队，对接“中国康湾”重点项目、药械创新企业、康养机构，提供政策咨询和决策支持。

19.争取举办国家级展会论坛。积极争取全国有影响力的高端论坛、展会等在我市举办，为“中国康湾”建设提供政策支撑与合作渠道，提升青岛市在健康领域的集聚力和影响力。

20.支持智慧医疗服务发展。支持“互联网+医疗”等新模式有序发展，鼓励发展远程医疗、互联网诊疗、互联网购药等新业态。促进人工智能等新技术的合理利用，满足群众多层次、便捷式的健康需求。

21.吸引更多外地人员来青康养旅居。推进定点医药机构异地联网结算全覆盖。为广大省内异地失能人员提供便捷、高效失能等级评估和服务保障。畅通参保职工医保关系转移接续渠道，优化异地就医联网结算流程，支持未参保人员持我市居住证参加居民医保，并享受相应待遇。实施省内就医“无感结算”“一卡通行”。推广诊间、床旁、自助机及移动支付等多渠道结算方式，缓解异地就医、康养人员垫付费用负担。

五、保障措施

22. 强化组织保障抓好工作落实。在青岛市推进“中国康湾”建设领导小组统一部署领导下，每季度调度责任落实情况，及时协调解决重点、难点问题。各责任部门要按照各自职责，专人负责、主动对接、协同联动，做好政策措施实施情况年度评估。