各区市卫生健康局，委属、驻青医疗机构：

现将《青岛市2025年医疗质量固本强基年行动方案》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

  青岛市卫生健康委员会

  2025年2月14日

（此件主动公开）

青岛市2025年医疗质量固本强基年行动方案

为进一步强化医疗质量管理，保障患者健康权益，根据《医疗质量管理办法》及“全面提升医疗质量行动计划”、“手术质量安全”、“患者安全”等专项行动（以下简称“专项行动”）工作要求，经研究，确定在全市范围内开展2025年医疗质量固本强基年行动，特制定本行动方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入落实习近平总书记视察山东重要讲话精神、对山东对青岛工作重要指示要求以及关于卫生健康工作的重要论述，坚持以人民健康为中心，以提升医疗质量安全为核心，健全医疗质量管理体系，落实医疗质量安全制度，规范医疗服务行为，防范医疗安全风险，提升医疗技术水平，维护患者健康权益，加快推动全市卫生健康事业高质量发展，为群众提供优质、高效、安全的医疗服务。

二、工作任务

（一）完善医疗质量管理体系

1.健全组织架构。医疗机构成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构设立由主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，其他医疗机构设立医疗质量管理工作小组或指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。各业务科室成立由科室主要负责人任组长的医疗质量管理小组，负责本科室医疗质量管理工作。

2.明确管理职责。医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。严格落实第一责任人主体责任，按照《医疗质量管理办法》规定的主要职责开展院、科两级医疗质量管理工作。

3.完善运行机制。医疗机构主要负责人每月召开医院质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作，建立院周会医疗质量安全工作反馈机制，创办质量安全月刊，指导各职能部门、临床科室精准开展医疗质量安全改进工作。各职能部门、临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本级医疗质量安全工作。

（二）筑牢基础医疗质量底线

4.强化核心制度落实。医疗机构以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，以十八项医疗质量安全核心制度为底线，结合实际完善本机构相关配套落实文件，细化工作要求和工作流程。加强对医务人员的培训、教育和考核，使核心制度真正融入诊疗活动中，做到合理检查、合理用药、合理治疗。积极参与市级“医疗质量安全核心制度”竞赛，引导医务人员进一步理解并掌握核心制度内涵。

5.加强准入授权管理。医疗机构全面梳理本机构医疗准入授权项目，包括但不限于医护注册管理、处方授权（重点关注麻精药品、抗菌药物及抗肿瘤药物分级授权管理）、手术分级管理等，建立医务人员准入授权管理事项清单，明确准入条件、授权原则、授权时限等并动态调整。

6.提升质量安全意识。医疗机构将医疗质量安全管理全面融入医院日常运行各项工作中，充分发挥“业务技能培训与学习考核系统”支持作用，通过入职培训、继续教育等方式，定期组织全体医务人员开展“三基三严”培训及考核，通报参培率、通过率，引导各职能科室、临床科室养成良好的基础医疗质量学习及行为习惯；围绕年度“世界患者安全日”主题，开展系列活动，不断提升全员医疗质量安全意识。

7.拓展质量管理思维。积极吸收借鉴北京、上海、浙江等省市医疗机构先进管理经验，采取“走出去”“请进来”方式，面向各区市、各医疗机构医疗质量管理部门、相关责任人开展2次医疗质量管理培训班，采取现场观摩、经验介绍、交流建学等方式，注重理论与实践相结合，不断拓宽卫生健康行政部门和医疗机构医疗质量管理视野和维度，提升管理水平和管理效果。

8.开展医疗质量专项督查。各级卫生健康行政部门抽调医疗、质管、门急诊、药事、护理、院感等专业人员组成督导检查组，上半年开展1次督导检查，及时发现涉及医疗质量安全问题，指导医疗机构对标整改。下半年开展“回头看”，重点关注医院整改落实情况，确保专项行动目标任务“严标准、高质量”落实，以此推进全市医疗质量管理维持在合理的强度、广度和深度。

9.规范病历书写管理。医疗机构按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》等要求，压实院、科两级质控责任，加大对运行及终末病历质控力度，督促临床科室、医务人员规范书写病历。发挥病案质控中心作用，加大教育培训、质控抽查，引导医疗机构强化病例内涵意识、规范诊疗行为及病历书写，体现临床诊疗思维和过程。依托市级质控中心，扎实开展“重点病例质量评价”，将发现的问题纳入培训及督导范围。开展“百佳病案”评选活动，择优向国家、省卫生健康委推荐。

（三）规范医务人员诊疗行为

10.常态化开展“三规范”核查。医疗机构在2024年“医疗行为三规范”核查工作的基础上，结合群众投诉反映突出问题，进一步细化本机构病例核查工作方案，根据机构实际，调整核查病例范围，如调整单次住院费用额度，将本机构重点关注的新技术、新项目临床应用，高值药品、耗材使用等纳入核查清单；同时，根据核查结果，加强临床路径管理，针对核查发现的倾向性问题，调整优化临床路径，提高临床路径入组率和完成率，持续规范临床诊疗流程，控制医疗费用不合理增长，真正做到规范检查、规范用药、规范收费。

11.保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级、医师授权管理制度，逐项对三、四级手术进行授权。加强患者术前评估，四级手术全部开展术前多学科讨论；严格术中风险管理，落实“手术安全核查制度”；强化术后跟踪、随访，规范开展“三级查房、分级护理”等制度，针对性制定出院计划，加强随访管理。到2025年底，各医疗机构非计划重返手术室再手术率≤1.8‰，I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低。

12.维护患者安全。医疗机构进一步完善患者安全管理体系，不断健全“主动报告、科学分析、重点分析、系统反馈、持续改进”的不良事件闭环管理机制，努力消除患者在院期间各类风险隐患，保障患者安全。建立医疗质量（安全）不良事件采集、记录和报告相关制度，提升医务人员患者安全意识和医疗质量（安全）不良事件识别能力，到2025年底，各医疗机构每百出院人次主动报告不良事件年均不少于2.5例次。市、区市卫生健康行政部门，探索将医疗质量（安全）不良事件报告率与医院评审、绩效考核等工作挂钩，督促医疗机构加强分析、查找问题、持续改进、堵塞漏洞，不断减少不良事件发生。医疗机构建立完善不良事件“非惩罚性”主动报告机制，鼓励医务人员自愿、主动进行不良事件报告。

（四）防范医疗安全风险

13.提升依法执业意识。医疗机构要定期组织院、科两级采取医疗安全知识讲座、案例分析等方式，对医务人员进行依法执业培训，引导医务人员树红线、明底线、守纪律，不断增强医疗安全重要性和医疗安全风险防范意识。市、区市卫生健康行政部门加大监督检查力度，及时发现并查处违法违纪行为，根据《医疗机构信用评价管理办法》，建立与公安、市场监管、医保等部门的联合惩戒机制。

14.加强风险排查预警。各医疗机构建立健全医疗安全风险排查机制，设立风险排查工作小组，定期对机构内医疗安全风险进行全面排查，包括但不限于医疗技术风险、医疗设备设施风险、医院感染风险、药品器械风险、医疗环境风险等，强化对排查出的风险点评估、分析，制定相应的风险防范措施和应急预案，完善风险预警机制，及时发现并处理潜在的医疗安全风险。

（五）强化智慧化监管力度

15.建设智慧化监管平台。推进医疗质量核心制度、医疗废物追溯2个信息化监管平台建设，将“医疗质量安全核心制度”、“全面提升医疗质量行动计划”、“医疗废物”等重点目标纳入监管范围，通过信息化对相关指标实时监测、分析和评估，建立“预警、反馈、整改、问效”的医疗质量安全和医疗废物闭环监管机制，提高医疗质量管理的科学性、精准性、及时性和可追溯性。

16.加强数据分析应用。各区市要强化对信息化监管平台、政务服务热线、投诉举报二维码等数据的分析，加大部门间及部门内部科室的信息互通，结合分析结果，针对性开展督导检查，确保检查效果。

三、实施步骤

（一）动员部署（2025年2月）

各区市、各单位根据市级方案，制定符合实际的具体措施，明确工作目标和责任分工，召开动员会议，按照方案有序推动工作落实。

（二）组织实施（2025年3月-10月）

医疗质量固本强基年行动主要围绕“2次督导检查”、“2项竞赛评比”、“2次质量培训”、“2个平台建设”实施，各区市、各单位统筹将督导检查、培训学习及竞赛选拔等工作贯穿于年度工作。

（三）总结评估（2025年11月-12月）

全市将统一组织总结会议，评估行动开展成效，总结推广先进经验和做法。各区市对医疗质量固本强基年行动开展情况进行全面总结评估，认真梳理行动开展以来取得的成效、存在的问题及下一步工作计划，形成行动总结报告，于2025年11月20日前通过金宏网报送至“青岛市卫生健康委员会医政药政处”，委属、驻青医疗机构单独报送。

四、保障措施

（一）提高思想认识

各区市、各单位要进一步提高认识，站在对人民群众健康、区域卫生健康事业发展的高度负责的角度，全力推进方案中各项工作任务落实，要将医疗质量安全管理作为推进医疗机构可持续、高质量发展的基础性工作，常抓不懈、久久为功，切实提升全市医疗质量安全管理水平和效果。

（二）保证行动效果

各区市、各单位要根据方案确定的工作任务，建立目标台账，实行清单化管理，定期调度工作进展，加强行动过程督导，开展阶段评价。对行动开展不力、工作落实不到位的单位和个人进行通报，确保各项任务取得实效。

（三）强化结果运用

依据《山东省医疗质量管理规范（试行）》，建立健全医疗质量安全约谈通报机制，以先提醒再警示后约谈的原则，将医疗机构医疗质量管理情况和监测评估结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并作为医疗机构校验、医院评审、临床专科建设以及个人业绩考核的重要参考。

（四）营造良好氛围

各区市、各单位要充分利用多种形式，广泛宣传医疗质量固本强基年行动的重要意义，营造“重质量、讲安全”的良好行动氛围；加强对医务人员的宣传教育，引导医务人员积极参与行动，自觉依法执业、规范医疗行为、提高医疗质量。要加强与新闻媒体的沟通合作，及时报道行动进展情况，主动接受社会监督，树立医疗机构良好形象。

附件：医疗质量重点监测指标.doc