一、政策背景

根据国家、省统一部署，自2024年1月1日起，我市职工医保门诊共济保障机制进一步优化，门诊医疗费报销比例和年度最高报销限额均有较大幅度提升。为满足参保职工多层次就医需求和保障需求，自2024年2月1日起，取消原对职工医保门诊统筹实行定点签约的规定，参保职工在所有开展门诊统筹业务的定点医疗机构可自由选择就医，均按规定享受门诊统筹待遇。

二、政策依据

《青岛市人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（青政办发〔2022〕4号）、《关于进一步优化完善我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》（青医保发〔2023〕27号）。

三、出台目的

保障参保职工多层次就医需求，切实减轻日常医药费负担，提高参保职工的获得感，引导医疗机构提升服务能力，促进合理医疗、有序医疗，提高医保基金的使用效率。

四、主要措施

（一）优化就医结算流程

一是参保职工就医时，定点医疗机构工作人员应及时进行联网登记，并明确告知参保职工门诊结算类型。

二是对发生的符合门诊统筹支付范围的医疗费，实行即时联网结算。因特殊原因在定点医疗机构无法当日即时结算的，患者可持病历、发票等相关材料回就医机构重新联网结算。

三是定点医疗机构应当建立门诊统筹医保管理制度，规范门诊就医及报销结算流程，通过合理设置门诊结算窗口，并充分利用诊间结算、移动支付、自助服务机等措施，为参保职工就医结算提供高效便捷服务。

（二）规范医疗服务行为

一是定点医疗机构应根据患者病情合理检查、合理治疗、合理用药，健康查体费用不得纳入门诊统筹支付范围。

二是医保医师开具处方应严格按照处方管理有关规定执行。

三是定点医疗机构应规范使用门诊管理系统，按规定做好电子病历、电子处方、药品及医用耗材“进、销、存”系统以及医保智能监控系统的对接应用等工作。

（三）完善医保支付方式

一是坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学合理测算确定全市职工门诊统筹年度支出预算，实施区域总额预算管理下的项目点数法支付方式。

二是将全市职工门诊统筹年度支出预算分配到各医保管理区划，对辖区内定点医疗机构实行分层分类管理和支付。

三是加强对定点医疗机构门诊次均费用、结算人次、人次人头比、费用结构等关键指标的监测，重点关注异常增长的药品（含中药饮片）和检验检查项目。

（四）加强部门协同

医保、卫健、财政部门加强部门工作协同，建立门诊统筹费用和基金支出的定期分析、沟通和风险应对机制，按照各自职责做好职工门诊统筹管理服务相关工作。

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