各区、市医疗保障局，卫生健康局，财政局，各定点医疗机构：

根据《青岛市人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（青政办发〔2022〕4号）、《关于进一步优化完善我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》（青医保发〔2023〕27号）等有关规定，经市政府同意，决定自2024年2月1日起，取消原对职工医保门诊统筹实行定点签约的规定，参保职工在所有开展门诊统筹业务的定点医疗机构可自由选择就医，均按规定享受门诊统筹待遇。现就进一步加强门诊统筹管理、优化就医结算服务有关工作通知如下：

一、优化就医结算流程

参保职工就医时，定点医疗机构工作人员应及时进行联网登记，并明确告知参保职工门诊结算类型。参保职工在定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的医疗费，实行即时联网结算。因特殊原因在定点医疗机构无法当日即时结算的，患者可持病历、发票等相关材料回就医机构重新联网结算。

定点医疗机构应当建立门诊统筹医保管理制度，规范门诊就医及报销结算流程，合理设置门诊结算窗口，充分利用诊间结算、移动支付、自助服务机等措施，为参保职工就医结算提供高效便捷服务，确保参保职工及时按规定享受门诊统筹待遇。

二、规范医疗服务行为

定点医疗机构应根据患者病情合理检查、合理治疗、合理用药，健康查体费用不得纳入门诊统筹支付范围。医保医师开具处方应严格按照处方管理有关规定执行。

定点医疗机构应规范使用门诊管理系统，按规定做好电子病历、电子处方、药品及医用耗材“进、销、存”系统以及医保智能监控系统的对接应用等工作。

三、完善医保支付方式

坚持医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学合理测算确定全市职工门诊统筹年度支出预算，实施区域总额预算管理下的项目点数法支付方式，确保年度医保基金门诊统筹支出不超预算。将全市职工门诊统筹年度支出预算分配到各医保管理区划，对辖区内定点医疗机构实行分层分类管理和支付。加强对定点医疗机构门诊次均费用、结算人次、人次人头比、费用结构等关键指标的监测，重点关注异常增长的药品（含中药饮片）和检验检查项目。年终清算时，根据考核结果实行差异化的支付政策。发挥医保战略性购买作用，引导医疗机构提升服务能力，规范诊疗行为，提供优质服务，主动控制不合理医疗费用增长，促进合理医疗、有序医疗，提高医保基金的使用效率。门诊统筹医保支付方式相关文件由市医保部门另行制定。

四、加强部门协同

各级医保、卫健、财政部门要加强部门工作协同，按照各自职责做好职工门诊统筹管理服务相关工作。

医保部门依托大数据信息化手段，充分应用医保智能监控系统，做好医疗费用和基金支出的实时监控、分析、预警和通报工作。加强门诊费用审核稽核，完善医保服务协议和考核管理办法，严肃查处各类违规骗保行为。

卫健部门指导大型医疗机构设立便民门诊，提高挂号、就医、购药、报销“一站式”服务的便捷度。进一步加强医疗机构和从业人员管理，规范诊疗行为，促进合理用药、合理检查。加强医疗机构的药品配备尤其是慢性病常用药品配备，让群众看得上医生、开得了处方、拿得到药品。督促医疗机构加快推进相关信息系统升级改造，及时完成与医保结算平台的对接，提高门诊电子病历、电子处方上传质量，有序推进诊间医保即时结算、手机等移动支付和电子处方流转等便民措施落到实处。

医保、卫健、财政部门建立门诊统筹费用和基金支出的定期分析、沟通和风险应对机制，科学合理确定职工门诊统筹年度基金支出预算和医疗机构的月拨付额度，及时解决改革过程中出现的问题，确保职工门诊共济改革顺利实施。

青岛市医疗保障局       青岛市卫生健康委员会       青岛市财政局        

                              2024年1月31日        

（此件主动公开）