各区、市医保中心，各有关单位:

现将《青岛市医保定点零售药店协议管理经办规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

青岛市医疗保险事业中心

2023年7月31日 

（此件主动公开）

青岛市医保定点零售药店协议管理经办规程（试行）

第一章 总则 

第一条 为进一步加强和规范零售药店医保定点管理，提高医疗保障基金使用效率，根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）及我市医保管理有关规定，结合我市医保工作实际，制定本经办规程。

第二条 市医保经办机构按照《青岛市医疗保障定点医药服务资源配置规划（2023-2025）》（青医保发〔2023〕18号）拟定定点零售药店受理计划，并适时公布；各级医保经办机构按照受理计划受理定点零售药店申请。

市医保经办机构负责指导全市医保协议定点管理经办工作，具体承办市南区、市北区、李沧区定点零售药店的协议管理和监督检查等工作，并与全市连锁药店总部签订管理协议。崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市医保经办机构具体承办本辖区内定点零售药店的协议管理和监督检查等工作。

医保经办机构、定点零售药店在定点申请、专业评估、协议签订、协议履行、协议解除等环节，接受医疗保障行政部门的监督指导。

第三条 本规程所称定点零售药店，是指我市医保统筹区内取得药品经营许可证，申请纳入市医保定点协议管理，并符合以下情形的零售药店：

(一)在注册地址正式经营至少3个月;

(二)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(四)按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识;

(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家医保编码；

(七)法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第四条 依法开办的零售药店按照公平、公开、自愿的原则，根据自身服务能力，申请纳入协议管理。

第五条 零售药店可申请医保个人账户刷卡业务。符合条件的定点零售药店，可申请双通道业务和门诊统筹业务。

第二章 申请受理

第六条 申请医保定点的零售药店，通过山东省定点医药机构动态管理系统，提供申请材料原件扫描件的电子版。完整提供以下材料的，经办机构予以受理：

（一）零售药店医保定点申请表（附件1）;

（二）执业药师或药学技术人员资格信息、注册信息等材料及其劳动合同;

（三）医保专（兼）职管理人员的劳动合同;

（四）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

（五）与医保有关的信息系统相关材料;

（六）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（七）法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他材料。

医保经办机构即时受理零售药店提交的申请。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

第七条有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）未依法履行行政处罚责任的;

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

（三）违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三章 组织评估

第八条医保经办机构自受理申请材料之日起，评估时间不超过1个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。经办机构组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估合格的，进入下一环节。评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

（一）书面评估。内容包括对零售药店填报的信息和上传材料的电子文档进行评估。

1.药品经营许可证、营业执照是否在有效期内。发证时间（以最后取得证书时间为准）距离申请时间不少于3个月；发票及进出货凭证等，须证实正式运营至少3个月；

2.法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证,与证照信息是否相符;

3.执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同;执业药师和药学技术人员信息与《药品经营许可证》信息是否相符；

4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

5.纳入定点后使用医疗保险基金的预测性分析报告。

（二）现场评估。书面评估合格的，医保经办机构组织现场评估，并填写《零售药店申请医保定点评估表》（附件2）。内容包括：

1.核查零售药店是否正常营业；

2.核查零售药店近3个月的销售记录票据等，是否正常营业3个月；

3.核查零售药店位置及营业场所情况；

4.财务管理情况，包括是否依法设置会计账簿，会计核算是否符合国家统一的会计制度规定；

5.核查零售药店信息化建设情况，包括医保编码贯标情况；进销存、智能监控等信息系统是否具备与医保系统对接的条件；是否设置监控设备及其运行情况；

6.核查医保药品标识；

7.核查从业人员劳动合同及医保缴纳情况；退休返聘人员需提供工资流水；

8.核查从业人员医保政策熟悉掌握情况。

现场评估情况由全体参评人员和零售药店法定代表人（主要负责人）现场共同签字（章）确认。

评估内容将根据国家、省有关政策规定及工作实际需要适时调整。

第四章 结果公示及签约公布

第九条 按受理计划，根据评估结果择优确定公示名单，进行公示。区（市）医保经办机构将研究同意的拟公示名单经同级医疗保障行政部门备案，报市医保经办机构统一公示。公示期为5个工作日。

第十条 医保经办机构与经评估合格且公示无异议的零售药店签订医保协议。市医保经办机构对签订协议的新增定点零售药店名单进行公布。

第十一条零售药店须于签订协议前，通过“国家医保信息业务编码标准数据库动态维护”（https://code.nhsa.gov.cn，以下简称“编码平台”），注册、登录、填报信息，获取国家医保编码。

第十二条医保协议期限一般为1年，且不超过零售药店《药品经营许可证》有效期限。

第十三条 医保经办机构组织网络、软件服务商对新定点零售药店进行网络接入、软件安装、医保个人账户刷卡终端配备。并对医保专线接入、信息系统对接医保信息系统等进行核验，确保定点零售药店上传进销存数据真实、完整、准确。

第十四条 连锁总部按行政主管部门许可成立后，且不晚于其第一家所属定点连锁药店协议签订前，与市医保经办机构签订管理协议。市医保经办机构将与连锁总部签订的管理协议发各区（市）医保经办机构备查。

第五章 协议履行动态管理

第十五条 定点零售药店在协议履行期间应持续符合《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和本规程的定点条件。

医保经办机构对定点零售药店定期抽检，其中，当年度新增定点零售药店应每半年全部复核一次；存量定点零售药店按季度复核，每次复核数量不少于辖区内定点零售药店总数的10%。

对药学技术人员配备未达到零售药店开办基本标准、不能继续开展业务的，按照协议约定限期整改，整改期间暂停个人账户刷卡及拨付业务。对不能按期整改的，按协议约定解除医保协议。

第十六条 定点零售药店信息变更，应及时向辖区医保经办机构提出变更申请。

（一）定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起10个工作日内，填写《定点零售药店医保信息变更申请表》（附件3），申请办理协议变更，并通过编码平台和山东省定点医药机构动态管理系统维护变更信息。变更后仍承担原有医保业务。

医保经办机构按照确认变更内容，按规定对信息系统进行相应维护。涉及定点零售药店名称、法定代表人、主要负责人、注册地址、统一社会信用代码等信息变化的，应与定点零售药店重新签订医保协议。

因定点零售药店经营方式、企业类型发生变更，统一社会信用代码发生变化，但定点零售药店地址或法定代表人（主要负责人）未发生变化的，可按上述规定申请办理协议变更。

（二）定点零售药店跨医保管理区域变更地址的，应向原医保管理区域医保经办机构提出解除原医保协议申请后，由新医保管理区域医保经办机构核查无误后，与其签订医保协议。

（三）定点零售药店因违规被医保部门调查、处理期间发生信息变化的，仍需在规定时间内向医保经办机构提交材料，在调查或处理结束之前，暂缓办理信息变更。

第十七条 《营业执照》和（或）《药品经营许可证》被注销、吊销、撤销的，按规定予以解除医保协议。解除医保协议时间以证照注销、吊销、撤销时间为准。解除医保协议后，参保人在原定点零售药店发生的费用，医保基金不予拨付，已拨付的基金予以追回。

第十八条定点零售药店于医保协议期满前3个月，填写《定点零售药店医保协议续签申请表》（附件4），通过山东省定点医药机构动态管理系统向医保经办机构提出续签申请，符合条件的续签服务协议。

第十九条医保经办机构对定点零售药店的稽核处理情况，以及定点零售药店申请的暂停、恢复营业和中止、解除协议的情况，应在处理完毕后同时报市医保经办机构，由市医保经办机构进行相应业务的关停、开启，统一公布处理名单和处理情况，并对连锁总部按照管理协议记扣相应分值。

第二十条 市医保经办机构对连锁总部记扣分情况进行公布，医保经办机构按照记扣分情况和连锁总部管理协议约定，对记扣满12分的连锁总部暂停受理新增定点申请。

第六章 附则

第二十一条  本规程未涉及的事项，按照国家、省、市医保政策规定和医保协议约定执行。

第二十二条  本规程将根据国家、省、市医保相关文件规定，进行适时调整。

第二十三条  本规程由青岛市医疗保险事业中心负责解释。

      附件：1.零售药店医保定点申请表.xls   

                2.零售药店申请医保定点评估表.xls

          3.定点零售药店医保信息变更申请表.doc

          4.定点零售药店医保协议续签申请表.doc