各区、市人力资源社会保障局，各有关单位：

为妥善解决工伤一至四级人员住院难、家庭负担重及生活质量低等问题，根据人力资源社会保障部等7部门印发的《关于推进工伤康复事业高质量发展的指导意见》文件规定，在我市开展工伤一至四级人员伤养服务，现将有关事项通知如下。

一、伤养服务内容和方式

（一）伤养服务内容

伤养服务包括工伤医疗服务和养老照护服务。其中，工伤医疗服务包括工伤治疗、康复（含推拿理疗、肢体综合训练等）服务；养老照护服务包括健康指导、心理疏导、体检及日常照护等服务。伤养服务具体内容由伤养服务机构根据工伤一至四级人员伤情和养老照护需求单独确定。

（二）伤养服务方式

伤养服务方式包括居家伤养服务和住院伤养服务。其中，居家伤养服务主要上门为工伤一至四级人员提供问诊、治疗、康复、送药和健康指导、心理疏导、体检、日常照护等服务；住院伤养服务主要为入住伤养服务机构且符合住院条件的工伤一至四级人员提供治疗、康复和健康指导、心理疏导、体检、日常照护等服务。

二、申请伤养服务人员范围条件、办理流程及服务期限

（一）人员范围条件

我市行政区域内已参加工伤保险且经劳动能力鉴定为工伤一至四级的人员，经医疗机构确认符合特殊医疗依赖或一般医疗依赖条件的，可申请伤养服务。其中，特殊医疗依赖是指工伤致残后必须终身接受特殊药物、特殊医疗设备或装置治疗；一般医疗依赖是指工伤致残后仍需接受长期或终身药物治疗。医疗依赖程度按照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残（GB/16180-2014）》有关标准执行。

（二）办理流程

1.提起申请。符合伤养服务条件的工伤一至四级人员，可向我市伤养服务机构提出申请，伤养服务机构对其进行综合评估，制定个性化伤养服务方案并上传工伤保险伤养服务监管系统。方案包括治疗康复项目、服务方式和期限、费用预算及预期伤养效果等内容。

2.评审鉴定。市级社会保险经办机构组织工伤医疗康复专家对伤养服务机构上传的伤养服务方案进行评审鉴定。专家评审鉴定所需费用参照《关于转发山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅〈山东省劳动能力鉴定费管理办法〉的通知》（青人社字〔2021〕30号）规定的标准，从工伤保险基金中列支。工伤医疗康复专家库由市级社会保险经办机构负责组建。

3.签订协议。经评审鉴定符合伤养服务条件的，工伤一至四级人员应与伤养服务机构签订《伤养服务协议》，明确服务内容和方式等。

4.提供服务。伤养服务机构要严格按照评审鉴定确定的伤养服务方案，提供伤养服务。

（三）服务期限

工伤一至四级人员的伤养服务期限原则上每次不得超过6个月，属特殊医疗依赖的，不得超过1年。伤养服务期满后应重新确定服务期限。

三、承办伤养服务机构准入条件和程序

（一）准入条件

符合以下条件的医疗机构可申请承办工伤一至四级人员伤养服务业务：

1.同时具备工伤定点机构、医保定点机构和养老服务机构的资质；

2.设置康复医学科、内科等科室，配备专业的医师、康复医师、康复治疗师、心理咨询师、护士及护工等人员，能够满足工伤一至四级人员治疗（包括心理治疗）、康复、养老照护等服务需求，且具有上门服务的能力；

3.具备完善的内部信息管理系统，能够实现与工伤保险经办系统联网结算；

4.设置专门的伤养服务区，配备专业的治疗、康复、护理服务设施。

（二）准入程序

市社会保险经办机构对申请承办的机构进行评估，经评估具备准入资格的，与其签订《青岛市工伤保险伤养服务定点机构服务协议》（以下简称《机构服务协议》）。承担伤养服务的机构在协议期间可同时从事工伤康复诊疗业务，符合规定的康复费用，由工伤保险基金支付。

四、伤养服务费用结算办法、保险缴费及补助标准

（一）费用结算办法

1.工伤医疗服务费。工伤医疗服务所发生的费用据实支付。其中，居家伤养服务符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务设施（含医疗器械）及康复项目目录的费用（以下称“四个目录”），由工伤保险基金限额据实支付，最高支付额度不得超过3000元/人/月（不包括药品费用）；住院伤养服务符合“四个目录”的治疗康复费及住院伙食补助等费用，由工伤保险基金据实支付。

2.养老照护费用。养老照护服务所发生的费用，由伤养服务机构每月按照以下标准与工伤一至四级人员本人据实结算。其中，居家伤养服务的，可按照500元/人/月以内标准据实结算；住院伤养服务的，根据完全不能自理、大部分不能自理、部分不能自理和无生活自理障碍等生活自理障碍程度，分别按照2600元/人/月、2100元/人/月、1600元/人/月和1100元/人/月以内标准据实结算。不足1个月的，按照养老照护服务的实际天数折算后据实结算。

工伤一至四级人员在伤养服务过程中，符合工伤医疗服务的费用，由伤养服务机构与社会保险经办机构结算；治疗非工伤疾病所发生的费用，通过基本医保门诊结算。已由所在伤养服务机构办理医保长期护理保险的，其符合工伤医疗服务的费用通过工伤门诊结算。

  (二）基本工伤补充保险缴费和补助标准

工伤一至四级人员在接受伤养服务过程中所发生的养老照护服务费用原则上由个人承担。按规定缴纳补充工伤保险费的，由承办补充工伤保险的商业保险公司（以下称“商业保险公司”）适当给予养老照护服务费补助。

1.已参加基本工伤补充保险人员缴费和补助标准。已参加基本工伤补充保险人员的工伤一至四级人员选择伤养服务的，可由伤养服务机构按照我市基本工伤补充保险的缴费标准，向商业保险公司缴纳补充工伤保险费。商业保险公司按照居家伤养300元/人/月（不足半个月按150元）、住院伤养服务1000元/人/月（不足半个月按500元）的标准补助给伤养服务机构。未参加基本工伤补充保险的，不享受伤养服务补助。

2.补充工伤保险实施前已参加工伤保险的工伤一至四级人员缴费和补助标准。补充工伤保险实施前的已参加工伤保险的工伤一至四级人员选择伤养服务的，可由工伤一至四级人员和伤养服务机构，分别按照居家伤养50元/人/月、住院伤养200元/人/月的标准，向商业保险公司缴纳补充工伤保险费。商业保险公司按照居家伤养200元/人/月（不足半个月按100元）、住院伤养800元/人/月（不足半个月按400元）的标准补助给伤养服务机构。

伤养服务机构应于每月10日前，向商业保险公司缴纳补充工伤保险费，商业保险公司应于每月25日前将审核后的补助费用拨付至伤养服务机构。商业保险公司补助给伤养服务机构的费用，用于抵减工伤一至四级人员个人承担的养老照护服务费用。

五、管理、监督及评

（一）规范管理

伤养服务机构要严格按照《机构服务协议》，规范伤养服务日常管理。建立一日清单制度，明确服务内容、费用和满意度。依托工伤保险伤养服务监管系统，实行实名制管理，及时上传伤养服务方案实施情况，规范伤养服务机构服务行为。

  (二）强化监督

市级社会保险经办机构要采取日常抽查、远程监管、满意度调查等措施，对伤养服务机构的服务行为实行事前提醒、事中监管、事后核查等全流程监督。每年对伤养服务机构履行《机构服务协议》情况进行考核，考核结果与费用支付、解除协议等挂钩。对当年考核不合格或未开展伤养服务的，下年度不再与其签订协议，确保工伤保险基金安全。

（三）动态评估

伤养服务机构要建立伤养服务效果动态评估机制，并在伤养服务期满后对效果进行评估。评估有效果且需继续伤养服务的，制定伤养服务方案并上传工伤保险伤养服务监管系统；无效果或不符合条件的，终止伤养服务。市级社会保险经办机构根据伤养服务机构上传的伤养服务效果评估意见，组织工伤医疗康复专家进行评审鉴定。有效果且需继续伤养服务的，继续提供伤养服务；无效果或不符合条件的，退出伤养服务，切实提高工伤保险基金使用效益。

本通知自2024年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。

青岛市人力资源和社会保障局

2023年12月20日

（此件主动公开）

（联系单位：工伤保险处）