各区、市医疗保障局，各二级及以上公立医院：

根据《关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知》 （鲁医保发〔2023〕56号）相关规定，结合我市实际，现对完善我市二级及以上公立医院部分中医优势病种收费标准及医保支付政策等有关问题通知如下：

一、中医优势病种的收费标准

腰痛等8个中医优势病种收费标准为二、三级公立医院最高收费标准（附件1）。各公立医院在规定价格的基础上，下浮幅度不限。

二、中医优势病种按病种付费政策

本通知所列8个中医优势病种，职工医保参保人按照收费标准的85%予以报销。不设起付标准。定点公立医院按病种收费结算的相关费用纳入住院医疗费总额控制管理。基本医疗保险参保人员的按病种收费治疗，不计算个人年度内住院次数，统筹支付额不累计基本医疗保险和大病医疗保险最高支付限额，个人负担额不纳入大病医疗保险、医疗救助等支付范围。

三、其他规定

（一）本通知所列8个中医优势病种的收费标准及医保支付政策，居民医保参保人暂不执行。

（二）本通知所列8个中医优势病种，中医药治疗费用占总医疗费用的比例不得低于40%（含）。超出相关诊疗规范或中医药治疗费用占比低于40%的病例产生的费用，医保部门不予支付。中医药治疗费用包括中医治疗、中医其他（除外中药特殊调配加工、辨证施膳）及中草药费。

（三）要加强中医优势病种医保结算费用总额预算管理。中医优势病种实行单独预算管理，职工医保和居民医保相关指标在年度预算中予以明确。区（市）医保局按照市级统筹、分级管理的原则，在本区（市）年度可用基金范围内，对中医优势病种单独做出总额预算，在医院年度住院可用基金范围内下达总额预算指标。市、区（市）医保经办机构根据医疗机构申报的病种数量和服务能力等因素，确定每个定点公立医院的总额预算指标。原则上三级公立医院年度指标不超过100万元，二级公立医院年度指标不超过50万元。

（四）各定点公立医院要在中医优势病种开展前确定本单位的临床路径、收费标准，按照要求填写《公立医院中医优势病种按病种收费申报表》（附件2）报各级医保经办机构。医保部门按照各定点公立医院申报的收费标准结算。对按项目计算的费用低于医院申报的病种收费标准的80%的，按项目据实结算。各定点公立医院开展中医优势病种，要合理收治患者，合理诊疗、合理用药、合理检查。对发现存在违规行为的定点公立医院，取消开展中医优势病种按病种收付费业务资格。各级医保经办机构要加强对中医优势病种收费的审核、稽核，规范政策执行。

（五）本通知自2024年5月1日起施行。《关于公立医院中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（青医保发〔2022〕6号）与本通知不一致的按照本通知执行。按病种收费的内涵、实施范围、退出机制及除本通知外的其他16个中医优势病种相关政策等仍按照青医保发〔2022〕6号有关规定执行。

附件：1.公立医院部分中医优势病种收费标准

                 2.公立医院中医优势病种按病种收费申报表

                            青岛市医疗保障局        

                                  2024年4月19日        

（此件公开发布）

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