转发市卫生局等部门关于建立农村大病医疗救助制度的意见(试行)的通知
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  • 年度期数 2012年第22期
  • 总期刊数 总第263期
  • 成文日期 2012-12-26
  • 编号 青政办字〔2012〕159号
  • 各区、市人民政府,市政府各部门,市直各单位:
      市卫生局、市民政局、市财政局、市人力资源社会保障局、市残联、市红十字会、市慈善总会《关于建立农村大病医疗救助制度的意见(试行)》已经市政府同意,现转发给你们,请认真遵照执行。
      
      

    关于建立农村大病医疗救助制度的意见(试行)
    市卫生局市民政局市财政局市人力资源社会保障局
    市残联市红十字会市慈善总会


      为切实减轻参合农村居民大病医疗费用负担,缓解部分参合农村居民因大病致贫、返贫或因无力支付大病高额医疗费放弃治疗的问题,根据国家、省、市有关大病医疗救助政策,制定本意见。
      一、农村大病医疗救助的基本原则
      农村大病医疗救助建立在新型农村合作医疗制度的基础上,在实施过程中坚持以下原则:
      (一)坚持政策、资金和对象公开,执行过程和措施公正、公平,资金拨付和发放安全、高效、便民的原则。
      (二)坚持在政府主导下的多方参与、以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
      (三)坚持统筹兼顾、关注重点、分类施救的原则。
      (四)坚持控制医疗费用不合理增长的原则。
      二、医疗救助资金的筹集、拨付和管理使用
      (一)资金筹集。
      农村大病医疗救助资金以政府补助为主,鼓励有条件的单位、组织、社会团体和个人等自愿资助。
      (二)资金拨付。
      市财政按各区(市)参合人口数将农村大病医疗救助资金拨付至区(市)财政,区(市)财政配套后,将资金拨付至新农合基金财政专户,专款专用,任何单位和个人不得从资金中提取管理费或列支其他费用。
      (三)资金管理和使用。
      各区(市)新农合管理经办机构负责农村大病医疗救助资金的管理和使用,累计结余医疗救助资金不得超过当年筹集资金总额的10%,年度结余资金结转下年救助使用;当年度医疗救助资金超支的,由当地财政垫付资金进行救助,垫付资金由当地财政从下一年度医疗救助资金中扣减。
      (四)财务和业务建档管理。
      农村大病医疗救助资金专账管理、业务建档管理比照《青岛市新型农村合作医疗档案管理办法》执行。
      三、农村大病医疗救助的范围和标准
      (一)所有参加市新型农村合作医疗的农村居民及随参合父母享受新农合医疗待遇的新生儿,凡符合下列三个条件之一的,列入农村大病医疗救助范围:
      1.参合农村居民第一诊断或主要诊断患有儿童白血病(0-14周岁)、儿童先天性心脏病(0-14周岁)、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、BH4缺乏症、危重孕产妇等22类重大疾病,其住院和大病门诊医疗费用,经新农合报销后,新农合报销政策范围内个人自负费用年度(自然年度,下同)累计3000元以上(含3000元)部分和政策范围外个人自负费用年度(自然年度,下同)累计3000元以上(含3000元)部分。
      2.除上述22类重大疾病外,参合农村居民当年度住院和大病门诊医疗费用,经新农合报销后,新农合报销政策范围内个人自负费用年度累计2万元以上(含2万元)部分和政策范围外个人自负费用年度累计4万元以上(含4万元)部分。
      3.对新农合报销政策范围外费用规定其占医疗总费用比例上限,一级新农合定点医疗机构为10%(含10%,下同)、二级新农合定点医疗机构为20%、市级及市外新农合定点医疗机构为30%,高于上限的范围外费用不予救助。
      (二)对下列情形,不列入农村大病医疗救助范围:
      1.未经批准到本市区域外或者非定点医疗机构就医的;
      2.应由政府另行安排专项资金的公共卫生服务项目(如预防接种、婚前医学检查、预防保健、健康教育等)范围内发生的医药费用;
      3.美容、减肥、陪护等发生的非疾病诊疗所需费用;
      4.因工伤事故、医疗事故、交通事故、打架斗殴等有明显责任方造成的,因酒后驾车、无照无证驾驶、偷盗抢劫等违法违章造成自身伤害的,因自残、自杀、吸毒等造成自身伤害的;
      5.流产、堕胎及采取其他计划生育措施所发生的费用。
      (三)农村大病医疗救助标准。
      1.患22类重大疾病的参合农村居民,其住院和大病门诊纳入新农合报销政策范围内的个人自负费用年度累计超过3000元以上部分,按60%比例给予救助;新农合报销政策范围外费用年度累计超过3000元以上部分,按20%比例给予救助。
      2.除患22类重大疾病外的参合农村居民,其住院和大病门诊纳入新农合报销政策范围内的个人自负费用年度累计超过2万元以上部分,按60%比例给予救助;新农合报销政策范围外费用年度累计超过4万元以上部分,按20%比例给予救助。
      3.农村大病医疗救助费用和救助金额累计时间按自然年度计算,年度救助额封顶线10万元。
      (四)农村大病医疗救助执行时间。
      农村大病医疗救助从2012年7月1日起执行,2012年7月1日至本意见施行前,以及持续住院至2012年7月1日后出院发生的属于大病救助范围的医疗费用,由定点医疗机构出具相关证明,参合农村居民回参合地新农合管理经办机构办理。
      四、农村大病医疗救助程序
      (一)对患22类重大疾病参合农村居民,其住院个人自负医疗费用进入农村大病医疗救助范围的,由定点医疗机构垫付资金即时结报。因故不能现场结报的,由定点医疗机构出具相关证明,参合农村居民在出院后60日内回参合地新农合管理经办机构办理。其大病门诊个人自负医疗费用进入农村大病医疗救助范围的,由各区(市)新农合管理经办机构,在每年自然年末进行统计汇总,计算参合农村居民的救助金额,并在下一年度3月31日前将救助金发给参合农村居民。新农合管理经办机构比照新农合即时结报和结算管理办法与定点医疗机构签订大病救助即时结报服务协议,定期进行资金结算和拨付。
      (二)对患22类重大疾病以外的参合农村居民,其住院和大病门诊个人自负费用进入农村大病医疗救助范围的,由各区(市)新农合管理经办机构在每年自然年末进行统计汇总,计算参合农村居民的救助金额,并在下一年度3月31日前将救助金发给参合农村居民。
      五、特殊医疗救助
      符合条件的农村低收入家庭的参合患者除按规定享受上述救助待遇外,特殊情况下可享受特殊医疗救助待遇。民政、财政、卫生等部门应建立定期协商机制,在每一自然年末,对因重大疾病陷入生活贫困状态的农村低收入家庭的参合患者,实施特殊救助。具体救助实施办法,由民政部门牵头,商财政、卫生等部门另行制定。
      六、部门责任分工与协作机制
      (一)明确部门责任分工。
      市卫生行政部门牵头负责农村大病医疗救助政策的制定,跟踪落实相关政策的执行情况,及时调整救助政策。各区(市)新农合管理经办机构负责救助政策的具体实施,救助资金预决算草案的编制和日常管理。
      财政部门负责救助资金的筹集、预决算、资金监管,制定救助资金的分配办法。
      民政部门负责牵头协调相关部门制定低收入家庭特殊救助实施办法,负责对低收入家庭救助对象的收入认定、资格审批,定期向卫生部门提供相关救助对象信息。
      红十字会、慈善总会、残联等部门根据各自职责负责救助相关的工作。划拨慈善资金参与救助的,应与新农合管理经办机构建立高效、规范的财务结算管理制度。
      (二)建立部门协作机制。
      卫生、财政部门要密切配合,健全财务管理和会计核算制度,加强对救助资金的使用管理。
      民政、卫生部门要建立特困人群信息共享机制,确保信息系统对接畅通,财务处理衔接流畅,共同实施有效监管。要在新农合定点医疗机构设立新农合报销和特困人群医疗救助一站式即时结报服务窗口,为参合农村居民就医报销和领取救助金提供便利条件。
      卫生部门和社会慈善机构要建立长期合作机制,提高救助效率,降低救助成本,形成合力。
      七、工作要求
      财政、民政、卫生等部门要建立健全农村大病医疗救助的民主监督机制,及时将农村大病医疗救助政策、办理程序、救助标准、救助对象、救助金额等向社会公布,设立并公开咨询监督电话,接受群众、社会监督及审计、监察等部门监督。
      卫生、民政部门和各定点医疗机构要加强系统内部管理,增强风险控制意识,加强对救助金支付等环节的监管,杜绝骗取救助金行为,遏制医疗费用不合理增长和过度医疗风险,保证农村大病医疗救助制度健康有序运行。
      对纳入大病救助范围的22类重大疾病,卫生行政部门要按照卫生部制定的临床路径合理测算病种费用及付费定额,逐步实施住院按病种付费;对其他病种,各区(市)卫生行政部门要结合自身实际,积极探索开展新农合支付方式改革,在实施农村大病医疗救助的同时,有效控制医疗费用不合理增长,切实减轻参合农村居民医疗费用负担。
      各区(市)政府要根据本意见要求,制定实施办法或实施细则。
      

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