转发市人力资源社会保障局等部门关于建立城镇大病医疗救助制度的意见(试行)的通知
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  • 年度期数 2012年第16期
  • 总期刊数 总第257期
  • 成文日期 2012-10-18
  • 编号 青政办字〔2012〕92号
  • 各区、市人民政府,市政府各部门,市直各单位:
      市人力资源社会保障局、市财政局、市民政局、市卫生局、市红十字会、市慈善总会、市残联、市总工会《关于建立城镇大病医疗救助制度的意见(试行)》已经市政府同意,现转发给你们,请认真遵照执行。

    关于建立城镇大病医疗救助制度的意见(试行)
      市人力资源社会保障局市财政局市民政局市卫生局
      市红十字会市慈善总会市残联市总工会


      为进一步减轻群众患大病所致的医疗费用负担,解决部分群众因病致贫、因病返贫的问题,结合本市实际及试点经验,制定本意见。
      一、指导思想、基本原则
      (一)指导思想。以科学发展观为指导,坚持以人为本,在城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度的基础上,针对重大疾病、罕见病参保患者所发生的大额医疗费,在医疗保险管理平台上,建立以政府投入为主导,引入多方资源,通过项目管理,实施多渠道补偿的救助机制。
      (二)基本原则。
      1.政府主导、多方参与。坚持在政府主导下,因地制宜,整合多方资源,形成救助合力。
      2.注重公平、兼顾效率。科学设计结构,合理分配资源,不断提高救助的科学性。
      3.统筹兼顾、关注重点。分类施救,突出对费用负担的救助,向低收入人群倾斜。
      4.项目管理、风险共担。合理确定救助内容和救助方式,建立共付机制,完善控费机制,突出风险管理。
      5.简化程序、一站结算。实施一体化结算,提供一站式服务,简化办理程序,不断提高服务效率。
      二、资金来源
      城镇大病医疗救助资金主要来源于财政投入和医疗保险基金。其中财政投入用于医疗保险统筹范围外费用的救助,由市、区(市)两级财政按1∶1分担,实行专项资金管理,专款专用;医保基金用于医疗保险统筹范围内个人自负费用的救助。
      政府支持、引导、鼓励各类社会资金以多种形式参与城镇大病医疗救助事业,同时积极争取公民、法人及其他组织捐赠的资金和各种形式的赞助。
      城镇大病医疗救助资金接受审计和社会监督。
      三、救助范围和支付标准
      (一)救助范围。
      参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保患者,已享有正常医疗保险统筹支付待遇的,可享受城镇大病医疗救助待遇。
      (二)享受救助的条件和待遇支付标准。
      1.对基本医疗保险统筹范围外个人自负费用的救助。
      (1)特药救助。因重大疾病、罕见病,临床使用费用较高、疗效显著、且难以使用其他治疗方案替代的药品,经专家论证后,确定为特药救助项目。符合条件的参保患者根据准入协议确定的内容,按最高费用限额内个人自负费用的70%给予救助(特药救助项目准入的药品详见附件1)。
      (2)特材救助。因重大疾病、罕见病,临床使用费用较高、疗效显著、且难以使用其他治疗方案替代的特殊医用材料,经专家论证后,确定为特材救助项目。符合条件的参保患者根据准入协议确定的内容,按最高费用限额内个人自负费用的70%给予救助(特材救助项目准入的特殊医用材料详见附件2)。
      (3)大额救助。一个医疗年度内,参保患者因治疗必需发生的医疗保险统筹范围外的费用超过5万元的(享受抚恤定补的优抚对象、低保和低保边缘家庭成员不设上述起付线),超过部分按60%的比例给予救助,救助额不超过10万元。
      2.对基本医疗保险统筹范围内个人自负费用的救助。
      (1)特病救助。参保患者因患重大疾病、罕见病,为维持生命,需终生持续治疗,且常年需支出巨额医疗费的,经市人力资源社会保障部门组织有关专家论证,确定为特病救助项目。
      符合条件的参保患者一个医疗年度内发生的医疗保险统筹范围内个人自负部分的费用超过3000元的,纳入特病救助,按超过部分的70%给予救助,年度救助额不超过10万元。
      (2)大额救助。参保患者一个医疗年度内发生的医疗保险统筹范围内个人自负部分的费用超过2万元的,纳入大额救助,按超过部分的70%给予救助,不设救助封顶线。
      (3)超限救助。参保患者一个医疗年度内发生的应由医疗保险统筹基金支付的医疗费用,已超过医疗保险统筹基金最高支付限额及大额医疗补助金最高支付限额的,按超过部分的90%给予救助,年度救助额不超过20万元。
      3.特殊救助。符合条件的低收入家庭参保患者除按规定享有上述救助待遇外,特殊情况下尚可享有特殊救助待遇。民政、人力资源社会保障、卫生、财政等部门应建立定期协商机制,在每一自然年度末,对低收入家庭参保患者因患重大疾病陷入贫困生活状态的,实施特殊救助。具体实施办法,由民政部门牵头,协商有关部门另行制定。
      (三)下列费用不纳入城镇大病医疗救助范围:
      1.参保患者在非医疗保险定点医疗机构或非规定的定点医药机构发生的医疗费用。
      2.参保患者在定点医疗机构发生的医疗费用,未按有关规定的要求及规范的方式方法录入医疗保险信息管理系统的。
      3.特药救助、特材救助不按规定在指定的定点医药机构就医取药发生的医疗费用。
      4.城镇大病医疗救助仅限临床治疗确需的治疗类药品和诊疗项目。对主要起营养滋补作用的药品、非急救抢救用的血液制品和蛋白类制品、特需医疗服务项目类(如点名手术附加费)、非疾病治疗项目类(如各种预防、保健性的诊疗项目)、PETCT等范围外大型医疗设备进行的检查治疗项目、各种康复性器具(如眼镜、义齿、助听器)、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械、各类器官或组织移植的器官源或组织源、各种科研性临床验证性的诊疗项目、超标准床位费等项目不纳入救助范围。
      (四)基本医疗保险待遇中断期间,城镇大病医疗救助待遇同时中止;补缴社会保险费且恢复医疗保险统筹支付待遇后,城镇大病医疗救助待遇同时恢复。
      四、职责分工
      人力资源社会保障部门牵头负责城镇大病医疗救助的政策制定,跟踪落实相关政策的执行情况,及时调整救助政策。社会保险经办机构负责救助政策的具体实施,救助资金预决算草案的编制和日常管理。
      民政部门负责对低保家庭、低保边缘家庭救助对象的收入、资格认定,定期向社会保险经办机构提供相关救助对象信息;牵头协调相关部门制定低收入家庭“特殊救助”实施办法。
      财政部门负责救助资金的筹集、预决算、资金监管,制定救助资金的分配办法。
      卫生部门负责监管使用救助资金的医疗机构,规范医疗行为。
      红十字会、慈善总会、残联、总工会等部门根据各自职责负责与救助有关的工作。划拨慈善资金参与救助的,要与市社会保险经办机构建立高效、规范的财务结算管理制度。
      社会保险经办机构、民政等部门应建立信息共享机制,保证信息系统对接畅通,保证财务处理衔接流畅,共同实施有效监管。
      社会保险经办机构、社会慈善机构应建立长期合作机制,积极探索针对罕见病,尤其是少年儿童罕见病的城镇大病医疗救助合作,形成救助合力,提高救助效率,降低救助成本。
      社会保险经办机构应积极引入多方资源,开拓多种救助途径,探索与各类社会资源在城镇大病医疗救助方面的多形式合作,不断扩大城镇大病医疗救助的规模,提高医疗救助水平。应积极探索与有关企业的合作方式,按照政府采购管理的有关规定,引入诚信、公正、高效的谈判机制,通过协商,实施协议管理,不断降低价格昂贵的特药、特材的支付费用,完善共付机制基础上的各方权益、权利与义务,健全相应的评估机制、风险控制机制与监查机制。
      五、救助管理与服务
      (一)社会保险经办机构要建立责任医师备案制度,分类建立责任医师档案,每年调整一次。责任医师负责对救助对象的接诊、病历记录、医嘱、救助资格临床评估、复查等工作,履行资格查验职责,真实记录病情,病历书写规范、清晰、准确。妥善保存救助档案,有关救助档案至少应保存五年。
      (二)社会保障、民政等部门以及社会保险经办机构应加强对城镇大病医疗救助经办业务的管理,强化救助观念,增强风险意识,确立救助业务职责,优化经办业务流程,加强系统内部管理,完善风险控制机制,遏制可能的过度医疗风险,保证制度安全运行。
      (三)社会保险经办机构、定点医疗机构,应严格按照有关法律、法规的要求,加强对救助金支付等环节的监管,杜绝骗取救助金行为,确保救助金运行安全。具体监管或稽核办法,由市人力资源社会保障部门另行制定。
      (四)城镇大病医疗救助依托本市医疗保险管理平台,实行一体化结算,实行“一站式”服务,提供统一的“一单式”的医疗保险结算、救助结算单据。
      (五)对于因实施大病医疗救助制度而产生的医院结算额度,不纳入年度预算指标管理,实施单独核算。
      本意见自2012年7月1日起试行,设立半年过渡期,过渡期内,部分救助项目可年底一次性以手工方式实施救助。自2013年1月1日起,全部救助项目实施一体化结算,实行“一站式”服务,提供“一单式”结算单据。之前有关文件规定与本意见内容不一致的,以本意见为准。
      附件:1.青岛市第一批纳入特药救助的药品品种
      2.青岛市第一批纳入特材救助的特殊医用材料
      附件1:
      青岛市第一批纳入特药救助的药品品种
      1.注射用重组人干扰素(β-1b)(倍泰龙)。
      2.注射用醋酸兰瑞肽(索马杜林)。
      3.盐酸沙丙喋呤片(科望)。
      4.波生坦片(全可利)。
      5.达沙替尼片(施达赛)。
      6.甲磺酸伊马替尼片(格列卫)。
      7.苹果酸舒尼替尼片(索坦)。
      8.曲妥珠单抗注射液(赫赛汀)。
      9.盐酸埃克替尼片(凯美纳)。
      10.盐酸厄洛替尼片(特罗凯)。
      11.吉非替尼片(易瑞沙)。
      
      附件2:
      青岛市第一批纳入特材救助的特殊医用材料
      1.脑深部电刺激疗法(DBS)刺激器。
      2.主动脉覆膜支架。

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