一、政策背景

      为进一步加强居民医保门诊统筹管理，提高医保基金使用效能，制定该文件。

二、政策依据

《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第296号）。

三、出台目的

完善门诊统筹签约及待遇管理，规范医疗机构门诊就医流程和诊疗行为，更好地保障参保居民门诊统筹待遇。

四、主要措施

一是明确签约管理。居民医保门诊统筹实行定点签约管理，参保居民应选择一家开展门诊统筹业务的基层（含一级）定点医疗机构签约。

二是加强待遇管理。正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保居民，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇，在非签约定点医疗机构发生的医疗费用不享受门诊统筹待遇。

三是规范医疗机构门诊就医管理。明确参保居民门诊就医流程，对定点医疗机构信息系统改造、结算信息上传及医疗费月结算等事项提出时限性及规范性要求。

四是规范医疗机构医保诊疗行为。定点医疗机构应规范门诊统筹医保诊疗行为，合理合规诊疗，严格把握门诊统筹报销范围和支付标准，按规定开具药品、检查检验项目及使用耗材。

五是强化审核稽核监管。要求各级医保部门加大日常审核稽核力度，强化智能审核监管，严格压实管理责任，对定点医疗机构违反医保协议约定的，严格按要求处理。

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