一、政策背景

为进一步落实职工门诊共济保障政策，完善门诊统筹就医结算管理，制定该文件。

二、政策依据

（一）《关于进一步优化完善我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关政策的通知》（青医保发〔2023〕27号）；

（二）《关于加强职工基本医疗保险门诊统筹管理优化就医结算服务工作的通知》（青医保发〔2024〕3号）；

（三）《关于调整定点医药机构门诊保障医保支付管理有关政策的通知》（青医保字〔2024〕7号）。

三、出台目的

规范医疗机构门诊就医流程和诊疗行为，提高医保基金使用效能，更好地保障参保职工门诊统筹待遇。

四、主要措施

（一）规范医疗机构门诊就医管理。明确职工参保人门诊就医流程，对定点医疗机构信息系统改造及结算信息上传等事项提出时限性及规范性要求。

（二）规范医疗机构医保诊疗行为。要求定点医疗机构规范门诊统筹医保诊疗行为，合理合规诊疗，同时对开具药品、检查检验项目及耗材管理提出具体要求。

（三）明确门诊统筹医保支付项目。进一步明确了门诊统筹报销范围，明确对于健康查体费用、应当从工伤保险或生育保险支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的费用等不得纳入门诊统筹支付范围。

（四）明确对定点医疗机构结算支付流程。明确了职工医保门诊统筹支付方式、月结算流程及互联网购药结算拨付流程。

（五）明确对定点医疗机构审核稽核监管要求。要求各级医保部门加大审核稽核力度，强化智能审核监管，严格压实管理责任，对定点医疗机构违反医保协议约定的，严格按要求处理。

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