一、政策背景及目的

为深入开展“作风能力提升年”活动，根据《山东省医疗保障局 山东省财政厅 关于转发医保办函〔2021〕4号文件做好我省门诊慢特病费用跨省直接结算试点工作的通知》(鲁医保函〔2021〕67号)和山东省医疗保障局《关于全面推进门诊慢特病相关治疗费用跨省联网结算工作的通知》要求，青岛市在已实现住院和普通门诊费用省内及跨省直接结算、门诊慢特病费用省内直接结算的基础上，决定开展门诊慢特病费用跨省直接结算试点工作，切实解决群众门诊慢特病跨省异地就医难的问题，进一步提升群众的幸福感和获得感。

二、政策依据

《山东省医疗保障局 山东省财政厅 关于转发医保办函〔2021〕4号文件做好我省门诊慢特病费用跨省直接结算试点工作的通知》(鲁医保函〔2021〕67号)。

三、主要内容

我市选择部分定点医疗机构开展门诊慢特病费用跨省直接结算试点，提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。同时，实现本市参保人跨省异地就医门诊慢特病费用直接结算试点。

（一）跨省直接结算政策

1.异地就医直接备案到就医地市或省份，不再备案到具体医疗机构，取消参保人门诊慢特病跨省异地就医定点医疗机构家数限制。

2.参保人异地备案信息实现住院、普通门诊和门诊慢特病异地就医备案通用。

3.跨省异地备案人员和省内异地长期居住人员，选择一家本市门诊慢特病定点医疗机构，回本市就诊发生的门诊慢特病费用，直接进行联网结算。

4.一个年度内，参保人发生的符合医保支付范围的异地门诊慢特病费用，与本市门诊慢特病费用累加计算。

5.门诊慢特病待遇政策按照《关于贯彻落实鲁医保发〔2021〕46号文件调整我市异地就医政策有关问题的通知》（青医保发〔2021〕39号）规定执行。

6.门诊慢特病费用跨省直接结算时，使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称，暂按项目付费方式进行结算，执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。

（二）异地就医结算规则

就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的，执行就医地规定；没有相应门诊慢特病病种的，定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。

定点医疗机构在为具备门诊慢特病待遇资格的异地参保人员提供跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药，将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算。就医地按照本地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割后，连同参保人员门诊慢特病病种代码传输给参保地。参保地按规定计算参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。

同一次门诊治疗中，上述试点的五种门诊慢特病相关费用直接联网结算，其余门诊慢特病病种费用仍按原渠道报销，非门诊慢特病病种费用按普通门诊直接联网结算。定点医疗机构结算成功后在票据、清单等凭证上显示本次结算医疗费用类别（普通门诊或门诊慢特病）。

（三）做好资金清算和拨付

门诊慢特病费用中应由医疗保障基金支付部分，参照跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理流程进行资金清算和拨付。

（四）落实就医监管职责

就医地经办机构负责医保管理和服务，应将异地就医人员纳入本地统一管理，完善定点医疗机构医保协议，指导就医地定点医疗机构做好门诊慢特病费用跨省直接结算服务。落实就医地监管职责，创新监管手段，引导定点医疗机构规范诊疗行为，严厉打击医保欺诈骗保行为，防范基金风险。

四、负责部门

青岛市医疗保险事业中心审核结算处

电话0532——85762768

五、实施日期

自2022年7月1日起实施。

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