一、政策名称

《关于调整一级医院门诊保障政策及规范定点医疗机构医保业务管理的通知》（青医保发〔2022〕1号）

二、政策出台背景及目的

目前，我市有部定点医疗机构同时承担住院和社区业务的定点医疗机构，此前是分别赋予两个医保编码管理，并形成两套人员信息和目录信息。根据国家医疗保障信息业务编码标准贯标要求，对同一定点医疗机构只能一个编码、一套人员和业务信息维护，但允许承担不同业务类型。为解决同一编码对应不同医保业务的问题，同时进一步提高基层医疗机构门诊保障水平，出台此政策。

三、政策依据

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）。

四、主要内容

（一）调整一级医院门诊保障政策

对参保人在一级定点医院的门诊慢特病基本医保支付标准，参照在社区定点医疗机构的支付政策进行统一调整。对职工医保参保人，统筹支付比例原来为90%的提高至92%，超过病种限额标准以上费用补助比例由原来50%提高至70%。对居民医保参保人，成年居民在实行基本药物制度的一级定点医院使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。

一级定点医院可申请承担社区门诊统筹业务，按照统一支付标准为参保人提供门诊统筹保障服务。

（二）规范定点医疗机构医保业务管理

1.统一定点医疗机构医保编码

按照同一机构、同一编码的原则，对既是一级定点医院又承担医保社区定点业务的医疗机构，只保留其定点医院相关编码信息，不再另外设立社区定点机构医保编码，原承担的住院、社区门诊慢特病、社区门诊统筹、长期护理保险等业务在同一机构编码下作归并处理。对原来承担医保社区定点业务的二级定点医院，门诊慢特病支付政策统一按照二级医院标准执行，除乡镇（街道）卫生院外不再保留其社区门诊统筹业务，参保人按规定自主选择变更定点；原承担的长期护理保险业务可继续保留。对经卫生行政部门批准单独设置的社区卫生服务类机构，继续按独立的社区医保定点管理，可按规定承担社区门诊慢特病、社区门诊统筹、长期护理保险等业务。

2.统一定点医疗机构结算管理

按上述办法对定点医疗机构统一编码及业务归并后，定点医院的门诊慢特病费用统一按定点医院结算办法管理，门诊统筹费用按现行人头包干结算办法管理，长期护理保险业务按现行结算办法管理。

五、责任部门

青岛市医疗保障局待遇保障处 电话85770025

青岛市医疗保险事业中心资格待遇处 电话85770502

青岛市医疗保险事业中心定点医药机构管理处 电话85760117

六、实施日期

自2022年3月1日起实施。