一、适用范围

与统筹地区医保经办机构签订医保协议纳入医疗保障定点管理，为参保人员提供医疗服务的定点医药机构（包括定点医疗机构和定点零售药店）。

二、制定依据

《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等相关法律法规、政策文件及标准要求。

三、定点医疗机构重要监管事项与合规要求

（一）具备医保定点医疗机构的基本条件

1.正式运营至少3个月。

2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。

3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员。

4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。

5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

6.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

（二）定点医疗机构运行管理符合医保政策规定和医保协议约定

1.定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

2.定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。

3.定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

4.定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者。

5.定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。

6.定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。

7.定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

8.定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。

9.定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

10.定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

11.定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。

12.定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

（三）定点医疗机构动态管理

1.定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

2.续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。

3.定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。

4.定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

四、定点零售药店重要监管事项与合规要求

（一）具备医保定点零售药店的基本条件

1.在注册地址正式经营至少3个月；

2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

（二）定点零售药店运行管理符合医保政策规定和医保协议约定

1.定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。

2.定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。

3.定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。

4.定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

5.定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

6.定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

7.定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。

8.定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

9.定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

10.定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

11.定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。

12.定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

（三）定点零售药店的动态管理

1.定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

2.续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。

3.定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。

4.定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

五、监督管理

1.医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

2.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：进入现场检查；询问有关人员；要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；法律、法规规定的其他措施。

3.医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

4.经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用、医保药品费用。对定点医疗机构、定点零售药店进行定期和不定期稽查审核。

5.定点医疗机构违规申报费用经审查核实的，以及定点零售药店经审查核实的违规费用，经办机构不予支付。

六、法律责任

（一）定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：1.分解住院、挂床住院；2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（二）定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（三）定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；3.虚构医药服务项目；4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（四）定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：1.根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；2.未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；3.根据医保协议约定应当中止医保协议的；4.法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

（五）定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：1.医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；2.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；3.经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；4.为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；5.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；6.被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；7.定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；8.医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；9.被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；10.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；11.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；12.定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；13.根据医保协议约定应当解除医保协议的；14.法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

（六）定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。

（七）定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：1.根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；2.未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；3.根据医保协议约定应当中止医保协议的；4.法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

（八）定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：1.医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；2.发生重大药品质量安全事件的；3.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；4.以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；5.将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；7.将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；8.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；9.被发现重大信息发生变更但未办理变更的；10.医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；11.被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；12.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；13.法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；14.因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；15.定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；16.根据医保协议约定应当解除协议的；17.法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

七、其他

本指引参照定点医药机构日常管理常见问题制作，不尽之处按照国家和地方法律法规、政策文件等执行。

本指引中所涉及的法律法规规章，如有修订的，执行最新规定。

青岛市医疗保障局        

2026年6月26日        

扫一扫在手机打开当前页