2020年以来，市医保局持续保持打击欺诈骗保高压态势，组织开展了漠视侵害群众利益问题专项整治、打击欺诈骗保综合治理、集中宣传月、扶贫领域专项检查等多轮行动。截至2020年底，全市共现场检查定点医药机构6395家，扣拨追回医保基金11889.06万元。解除协议24家，暂停医保业务121家，向公安机关移送（报案）4起，3起案件相关责任人被依法追究刑事责任；向市纪委监委移交案件6起，向市场监管、卫健等部门移交7起；与青岛电视台合作播出8期现场检查报道，通过各类媒体曝光8起典型案例，公示违约违规机构49家。为进一步加大震慑力度，维护我市医保基金安全，现对10起典型案例予以曝光：

一、医师曹某某欺诈骗保案

经查，医保医师曹某某利用其在社区医疗机构工作之便，采取伪造医疗文书等手段骗取医疗保险基金。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出对医师曹某某考核扣100分、暂停医疗保险服务1年的处理。2020年6月，依据《青岛市社会医疗保险办法》第五十二条、六十一条规定，依法移送公安机关调查处理。2020年 12 月18日，法院作出了有期徒刑7个月、缓刑一年，并处罚金人民币3000元的判决。

二、青岛易生堂中医医院违法违规案

经查，青岛易生堂中医医院存在药品超量、打包检查、重复检查、检查报告单雷同和药品进销存不符等问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险住院定点医疗机构医疗服务协议》的约定。医保部门作出追回医保基金102538.31元、暂停新增相关医疗保险业务6个月。依据《青岛市社会医疗保险办法》第五十二条、第六十一条规定，依法移送公安机关调查处理。

三、青岛城阳伦先华慈医院违法违规案

经查，青岛城阳伦先华慈医院于2020年1月至4月期间，存在医护人员不在岗仍上传结算精神疾病患者住院医疗费、检查报告单雷同、药品账实和进销存均不符等问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回医保基金1609181.37元、暂停4名医保医师服务1年、解除住院定点医疗机构医疗服务协议的处理意见，同时抄送卫健部门和民政部门进一步处理。

四、莱西永泰医院违规案

经查，莱西永泰医院于2018至2019年期间，存在药品库存账实不符、医用材料进销存不符、违反医疗服务收费价格管理规定和超最高支付限额收费等问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回违规费用98.62万元、暂停新增医疗保障业务6个月、违规情况纳入年度考核、医保医师给予扣分的处理。

五、青岛九芝堂中医有限公司胶州九芝堂诊所违规案

经查，青岛九芝堂中医有限公司胶州九芝堂诊所，于2019年至2020年期间，存在医保医师不在岗、病历书写不及时、药品账实不符、由非医保备案医师书写医疗文书和医疗文书内容与上传医保结算数据不符的问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回违规费用74万元、暂停医保新增业务12个月、违规情况纳入年度考核、医保医师给予扣分的处理。

六、崂山区左岸诊所违法违规案

经查，崂山区左岸诊所于2020年期间，存在药品账实不符、集中保管参保人社会保障卡、医疗文书内容与上传数据不符、病历处方等医疗文书由非医保医师冒名书写并签名等问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回医保基金42877.41元、暂停新增业务六个月、对相关医保医师给予考核扣分的处理。同时下达行政处罚决定书，责令退回骗取的社会医疗保险基金572.9元，处二倍罚款1145.8元。

七、青岛市南佰安诊所违规案

经查，青岛市南佰安诊所于2019年至2020年期间，存在营业时间无护士在岗、病历无医保医师签名、未按规定及时书写病历、财务管理不规范、药品入库单与随货同行单注明的药品规格不符、药品随货通行单重复入库、药品进、销、存账实不符的问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回违规费用41565.6元、暂停新增门诊大病及门诊统筹医保业务9个月、违规事项纳入其年度考核、2名医保医师给予扣分的处理。

八、青岛丽人妇科医院（社区）违规案

经查，青岛丽人妇科医院（社区）于2020年1月至7月期间，存在非医保医师书写病历、病历医嘱与处方书写不规范、医保医师和医保护士发生变化未按规定及时办理变更等问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》等有关规定及《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门作出追回医保基金20498.97元、暂停该单位新增门诊大病、门诊统筹医疗保障相关业务6个月的处理。

九、参保人邵某违法案

经查，即墨区参保人邵某于2020年3月将工作中受伤谎称在家受伤，并申请社会医疗保险意外伤害报销，存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》有关规定，医保部门下达行政处罚决定书，责令该参保人退回骗取的医保基金1696.5元，处2倍罚款3393元。

十、平度民健综合门诊部违规案

经查，平度民健综合门诊部在2019年11月期间，存在未按规定及时书写病历等医保规定的医疗文书、医疗文书内容与上传数据不符或者与实际情况不相符、违反医疗保险开药量及检查检验相关规定、为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务等问题。依据《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等有关规定及《平度市社区定点医疗机构服务协议》的约定，医保部门作出追回违规费用1877.21元、暂停该单位新增门诊统筹业务1个月、违规情况纳入年度考核、医保医师给予扣分的处理。

2021，市医保局将在全市继续部署开展打击欺诈骗保维护基金安全综合治理行动，对欺诈骗保行为施行“零容忍”，对查实的具有欺诈骗保行为的定点医药机构，一律予以解除协议并依法处罚，且在三年内不予定点。同时，对情节严重涉嫌犯罪的将依法移交公安部门追究刑事责任，对涉及中共党员或公职人员的欺诈骗保案件、情节严重的违规违约案件，一律移交有关纪检监察机关。

通报的这些案例也警示广大定点医药机构和参保人，一定要树牢法治意识、自觉守法经营，切勿利字当头、铤而走险、因小失大。

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