为推进我市医疗保障信用体系建设，加强医疗保障信用信息的管理，青岛市医疗保障局研究起草了《医疗保障信用信息管理办法（试行）》，现向社会征求意见。公众可在2019年10月25日前，通过以下途径和方式提出意见。

　　1、电子邮箱：qdybjjjglc@163.com

　　2、通讯地址：青岛市市南区福州南路8号708室

                                                                           青岛市医疗保障局

　　                                                                     2019年10月12日

《医疗保障信用信息管理办法（试行）》

(征求意见稿）

第一章　总则

　　第一条 为推进我市医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用信息的归集、评价、披露和使用，加强医疗保障信用信息的管理，增强诚信医保意识，营造良好的社会诚信环境，依据《中华人民共和国政府信息公开条例》《山东省公共信用信息管理办法》《青岛市公共信用信息管理暂行办法》等法律法规以及国家、省、市有关社会信用体系建设规定，制定本办法。

　　第二条　本办法所称医疗保障信用信息是指医疗保障部门在依法履行职责、提供服务的过程中产生或者获得的反映自然人、法人和其他组织医疗保障信用状况的数据和资料。

　　第三条　医疗保障信用信息主要包括自然人、法人和其他组织提供医疗保障服务、使用医疗保障基金、享受医疗保障待遇以及用人单位登记、缴纳社会医疗保险费等信用状况的信息。

　　第四条 医疗保障部门基金监管机构负责建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，负责医疗保障信用信息的归集、评价、披露、使用、修复的指导、管理和监督工作；医疗保障部门信息机构负责医疗保障信用信息平台的建设、维护，实现医疗保障信用信息平台与本级政府公共信用信息平台的互联互通；医疗保障部门其他各职能机构负责与各自职责有关的医疗保障信用信息的归集、评价、披露、使用、修复等相关工作。

　　第五条　医疗保障信用信息的归集、评价、披露、使用、修复等工作，遵循合法、安全、客观、及时、准确的原则，保守国家秘密，保护商业秘密和个人隐私。 

　　第六条　医疗保障部门归集的信用信息可以按照相关规定在本系统信用信息平台进行公示、上报上级医疗保障部门和本级政府公共信用信息平台。

　　各区、市医疗保障部门分别负责本行政区域内的医疗保障信用信息的归集、评价、披露、使用、修复等相关工作，负责实现与本级政府公共信用信息平台的互联互通。

　第二章  信用信息归集和披露

　　第七条　青岛市医疗保障信用信息根据青岛市公共信用信息目录进行归集，并随医疗保障部门权力清单、责任清单等内容进行动态调整。

　　医疗保障信用信息归集分为登记类、监管类、违约类等类别。

　　（一）登记类

　　1.用人单位守法诚信评价信息（诚信示范单位）；

　　2.社会医疗保险登记信息；

　　3.社会医疗保险缴存信息。

　　（二）监管类

　　1.对用人单位不办理社会医疗保险登记，逾期不改正的监管信息；

　　2.对用人单位未按时足额缴纳社会医疗保险费，经责令限期缴纳或者补足，逾期仍不缴纳的监管信息；

　　3.对社会医疗保障经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会医疗保障服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保障基金支出的监管信息；

　　4.对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保障待遇的监管信息；

　　5.对缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变迁、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使社会保险费缴费基数无法确定的，延迟缴纳的监管信息；

　　6.对缴费单位未按照规定办理社会医疗保险变更登记或注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会医疗保险数额的监管信息；

　　7.对用人单位向社会医疗保障经办机构申报应缴纳的社会医疗保险费数额时，瞒报工资总额或者职工人数的监管信息；

　　8.对缴费单位未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会医疗保险费的监管信息；

　　9.对缴费单位打击报复举报人员的监管信息；

　　10.对违反《中华人民共和国社会保险法》规定，隐藏、转移、侵占、挪用社会医疗保障基金或者违规投资运营，有违法所得的监管信息；

　　11.对定点医药机构及其工作人员有下列行为之一的：①无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务②未经参保人或者家属同意，使用统筹支付范围外药品，或者提供统筹支付范围外医疗服务项目和服务设施③将应当由社会医疗保障基金支付的费用转由参保人个人负担④无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人提供结算单据的监管信息。

　　（三）违约类

　　1.定点医药机构违规违约处理信息；

　　2.医保医师违规违约情况处理信息。

　　第八条  医疗保障信用信息的归集，应当以最终发生法律效力的文书和其他合法有效的证明文件为依据，主要包括：

　　（一）行政处罚决定书；

　　（二）缴纳社会医疗保险费催告书；

　　（三）划拨社会医疗保险费决定书；

　　（四）医疗保障部门发布或者公告的等级评价、表彰决定；

　　（五）履行或者违反医疗保障协议管理相关结论性文书资料；

　　（六）能够确认的其他合法有效的证明文件。

　　上述规定的具备法律效力的文书、决定、资料等，信用信息采集人员应当进行核实。

　　第九条　归集的医疗保障信用信息应当按照有关规定报送至上级医疗保障部门以及本级政府公共信用信息平台；医疗保障信用信息一般应实时更新，对无法实时更新的，原则上每月更新1次。

　　 第十条  医疗保障信用信息分为公开信息和非公开信息。

　　下列信息属于公开信息：

　　（一）已经依法通过政府公报、新闻发布会、互联网以及报刊、广播、电视等方式发布的；

　　（二）依据法律、法规和规章规定应当主动公开的其他信息。

　　前款规定以外的信息，属于非公开信息。

　　第十一条　医疗保障部门可以按照规定向社会披露本系统归集的医疗保障信用信息，并通过服务窗口、平台网站等方式向社会提供医疗保障信用信息查询服务。

　　第十二条　自然人、法人和其他组织按照公共信用信息查询的有关规定可以查询相关医疗保障信用信息。

　　查询公开信息的，无需提供证明材料；查询本人非公开信息的，应提供本人有效身份证明；查询他人非公开信息的，应当提供本人有效身份证明、信息主体的书面授权证明等材料。

第三章 信用信息评价和使用

　　第十三条　医疗保障部门依法建立自然人、法人和其他组织相关医疗保障信用综合评价制度，评价结果作为守信激励和失信惩戒的依据。

　　第十四条　守信激励是指医疗保障部门对守信的自然人、法人和其他组织，可以依法定权限在一定内时间对其医疗保障相关事项实施“绿色通道”、“融缺受理”、优先提供服务便利等措施，在日常检查、专项检查中减少检查频次等。

　　失信惩戒是指医疗保障部门对失信的自然人、法人和其他组织，可以依法定权限在一定时间内对其医疗保障相关事项实施一定程度的约束限制等措施，在日常检查、专项检查中列为重点监管对象、增加检查频次等。

　　第十五条　自然人、法人和其他组织医疗保障信用的综合评价分为守信和失信，失信分为严重失信、一般失信。

　　（一）严重失信行为主要包括：

　　1.用人单位未按相关规定参加社会医疗保险且拒不整改的；

　　2.用人单位未如实申报社会保险缴费基数且拒不整改的；

　　3.应缴纳社会医疗保险费却拒不缴纳的；

　　4.隐匿、转移、侵占、挪用社会保医疗保障金或者违规投资运营的；

　　5.以欺诈、伪造证明材料或者其他手段参加、申报社会医疗保险和骗取社会医疗保障基金支出或者社会医疗保障待遇的；

　　6.社会医疗保障服务机构违反服务协议或相关规定且拒不整改的；

　　7.拒不协助医疗保障部门对事故和问题进行调查核实的，拒绝接受对社会医疗保障收支情况实施监督检查，不如实提供相关资料的；

　　8.其他违反法律法规规定的。

　　（二）一般失信行为是指：根据本办法第七条内容归集的监管类、违约类信用信息，经综合评价，不属于上述严重失信行为的行为。

　　（三）守信行为是指：根据本办法第七条内容归集的信用信息，经综合评价，不属于上述严重失信行为和一般失信行为的行为。

　　第十六条  医疗保障部门根据有关规定建立联合惩戒制度，对社会医疗保障领域严重失信企业及其有关人员，通过合作备忘录形式与有关部门实施联合惩戒。

第四章  信用修复与异议处理

　　第十七条 自然人、法人和其他组织的医疗保障失信行为具备整改纠正条件的，在归集、记录失信信息的同时应当告知当事人。

　　第十八条 被认定为失信的自然人、法人和其他组织在45日内主动整改纠正失信行为的，可以按规定程序申请信用记录修复。法律、法规、规章对信用修复另有规定的，从其规定。

　　第十九条 医疗保障部门在收到信用修复申请后，交由原信用信息归集的机构负责核查申请人的整改情况，核查时限为自医疗保障部门收到信用修复申请之日起20个工作日内办理完毕，对符合要求的整改行为办理信用修复。法律、法规、规章另有规定的，从其规定。

　　作出信用修复决定后，医疗保障部门应当及时在本系统信用信息平台向社会公示，信用信息修复前已报送上级医疗保障部门和本级政府公共信用信息平台的，应及时告知上级医疗保障部门和本级政府公共信用信息工作机构，同时将修复办理结果通知申请人。

　　第二十条 医疗保障部门发现信用信息变更、失效或者错误的，应当及时修改，已报送上级医疗保障部门和本级政府公共信用信息平台的，在修改之日起7个工作日内向上级医疗保障部门和本级政府公共信用信息工作机构报送修改后的信用信息。

　　第二十一条　自然人、法人或其他组织可以要求医疗保障部门信用信息平台删除本人的表彰奖励等信息。医疗保障部门原信息归集机构应当在收到通知之日起的2个工作日内删除相关信息，已报送至上级医疗保障部门和本级政府公共信用信息平台的，应及时告知上级医疗保障部门和本级政府公共信用信息工作机构删除相关信息。

　　第五章  法律责任

　　第二十二条  医疗保障部门及其工作人员违反本办法规定，有下列情形之一，造成不良后果的，责令限期改正；逾期不改正的，对直接负责人员和其他直接责任人员给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）篡改、虚构、违规删除医疗保障信用信息的;

　　（二）擅自将医疗保障信用信息提供给第三方使用的；

　　（三）泄露涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的；

　　（四）在医疗保障信用信息归集、评价、披露、使用及管理中出现重大失误并造成自然人、法人和其他组织权益受到损害的；

　　（五）未按规定核查、处理异议信息的；

　　（六）违反其他法律、法规规定情形的。

　　第六章　附则

　　第二十三条   本办法自2019年　 月　日起试行。

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