各区、市医疗保障局，各定点护理机构，各有关单位：

为提高定点护理机构整体服务水平，建立定点护理机构分级分类管理机制，促进长期护理保险（以下简称“长护险”）高质量发展，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《青岛市长期护理保险办法》（青政发〔2021〕6号）文件精神，在前期试点基础上，现就做好我市定点护理机构评鉴工作通知如下。

一、基本要求

（一）评鉴原则。坚持全面客观，确保评鉴过程公开、公平、公正；坚持质量优先，确保评鉴结果能够体现定点护理机构服务水平；坚持注重实效，确保评鉴工作发挥正向引导和激励作用，促进全市护理服务质量整体提升。

（二）评鉴范围。与医保经办机构签订长护险服务协议且开展长护险业务满12个月的定点护理机构。根据服务形式，分住宿型、居家型、小规模多功能型三种类型。

（三）评鉴内容。按照《长期护理保险定点护理服务机构评鉴规范》（以下简称“评鉴规范”），从组织管理、设施设备、服务质量、服务数量、改革创新等方面进行评价。具体内容包括：行政组织及经营管理、医养康护专业服务、环境与设施设备、安全与应急管理、照护者培训与支持、服务监督与满意度评价、服务绩效、改革创新、执行长护险政策规定与履行长护险服务协议情况等。定点护理机构积极配合开展长护险工作并起到模范带头作用，或主动创新管理服务措施并取得良好管理绩效的，评鉴时酌情加分。

二、组织实施

（四）职责分工。市医保行政部门负责定点护理机构评鉴工作的管理；市医保经办机构负责评鉴工作的组织落实和评鉴标准的制定与修订完善工作，按照公平公正、统筹安排、分步实施、分类评定的原则，按评鉴流程进行评鉴；区（市）医保部门协助做好评鉴相关工作。评鉴工作通过政府购买服务方式委托第三方评鉴机构具体实施。

（五）专家遴选。市医保经办机构从医疗保障专家库中抽选由医疗护理、养老照护、管理、财务及法律等方面专业人员组成评鉴专家组，每组人数至少5人，应至少包含1名养老照护或医疗护理方面的专家。

（六）社会监督。组建社会监督员队伍，优先从市医疗保障局聘任的社会义务监督员中抽取，每个评鉴专家组配备至少1名社会监督员全程参与评鉴过程监督。社会监督员不参与评分，其意见建议以书面形式体现在评估报告中。邀请定点护理机构代表或人大代表、政协委员等参与现场监督，对评鉴实施情况提出意见建议。评鉴专家、社会监督员及各类代表实行回避制度。

三、评鉴流程

（七）组织报名。评鉴实施前发布评鉴通知并组织报名。定点护理机构自愿报名并按照评鉴规范进行自评，自评工作应全面、客观，自评材料为报名必备材料。根据报名情况，按照自愿评鉴与指定评鉴相结合的原则，依据业务开展情况、监督检查情况和机构自评情况等确定纳入评鉴范围的机构名单。

（八）评鉴实施。第三方评鉴机构应编制评鉴工作手册，明确评鉴工作纪律，与评鉴人员和社会监督员签订保密协议。第三方评鉴机构应根据评鉴规范，采取资料审查、实地查验、满意度调查等方式实施评鉴，并出具评鉴意见。评鉴过程应留取影像资料、评分表格纸质资料等档案，并于评鉴工作结束后交市医保经办机构保存。

（九）意见反馈。评鉴意见应及时向被评鉴的定点护理机构反馈，反馈内容包含评鉴等级、评鉴指标得分及评鉴专家组的意见或建议等。

（十）争议处理。定点护理机构对评鉴意见有异议的，应在收到反馈后5个工作日内提出书面复核申请。第三方评鉴机构应自收到申请之日起15个工作日内重新安排专家组进行复核，参加复核的专家原则上不得为原评鉴专家组成员。对于复核结果仍有异议的，由市医保经办机构组织终评。

（十一）评鉴结果。评鉴结果分为A级（优秀）、B级（良好）、C级（合格）、D级（不合格）四个等级，其中，评鉴等级为A级的机构数量控制在全市定点护理机构总数的5%以内。评鉴结果有效期为三年，期满需进行复评。在有效期内，申报升级评鉴的应在前次评鉴结果做出之日起12个月后提出，经评鉴达到升级要求的，自评鉴结果公布当月起重新计算有效期。定点护理机构在评鉴期间被医保经办机构稽核的或正在接受其他行政部门调查的，经市医保经办机构同意，暂不定级。

（十二）结果公布。评鉴结果在一定范围内公布。其中评鉴等级为A级的定点护理机构，向社会公示评鉴结果，公示期为5个工作日，经公示无异议的由市医保经办机构面向社会公布。

四、结果运用

（十三）分级管理。为进一步促进行业规范，激励优质服务资源，依据评鉴结果建立定点护理机构分级分类管理机制。

按照评鉴规范评鉴为A级的定点护理机构，在评鉴有效期内家护照护服务费小时支付标准和院护照护服务费日均支付标准均提高5%（不含个人自付部分），对参保人支付标准不变，自评鉴结果公布次月起由医保经办机构按月拨付。承担家护业务且评鉴等级为A级的定点护理机构，经自愿申请，医保经办机构审核备案，对其居家照护在区域范围内不设定服务半径限制（市南区、市北区、李沧区为一个区域，崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市分别各自为一个区域）。

评鉴为A、B级的定点护理机构，经自愿申请，可优先承担长护险日间照护、延缓失能失智等新增业务试点。 

评鉴为C级的定点护理机构，重点加强业务指导和日常业务抽检力度，组织相关工作人员参加长护险业务培训和技能提升培训，不断提升定点护理机构管理与服务水平。

评鉴为D级的定点护理机构作为重点监管对象，应按要求进行整改，经复评仍为D级的解除长护险服务协议。

（十四）动态管理。每年评鉴时，对已评定的定点护理机构按不低于5%的比例进行复验，根据复验结果，重新确定等级和有效期。因违反协议约定、违法违规等行为，被处限期整改、暂停新增长护险业务6个月及以内的，自处理之日起1年内评鉴等级按降低一个等级执行；被处暂停新增长护险业务6个月及以上的，自处理之日起2年内评鉴等级按降低一个等级执行。定点护理机构暂不定级或降低等级期间不享受相关奖励政策，也不得提出升级评鉴申请。

五、工作推进

（十五）加强组织协调。市、区（市）医保部门要高度重视评鉴工作对促进定点护理机构质量提升的重要意义，加强组织领导和工作协调。市医保经办机构应组织第三方评鉴机构做好评鉴工作；市、区（市）医保经办机构应加强对评鉴工作的监管，及时受理投诉举报，确保评鉴结果公平公正。

（十六）强化标准引领。市、区（市）医保部门要发挥标准化在推进长护险制度建设中的基础性、引领性作用，推动定点护理机构高质量发展，规范做好长护险系列地方标准的制定、完善和宣贯工作。定点护理机构要将评鉴过程变为学习和实践地方标准的过程，以评鉴规范为导向，逐步把基础管理和服务规范统一到地方标准上来，提升定点护理机构的管理服务水平。

（十七）夯实农村基础。区（市）医保部门要高度重视农村定点护理机构质量提升，在充分考虑地区差异的基础上，采取合理有效措施，指导区域内定点护理机构配合做好评鉴相关工作。以评促改、以评促优，培育好、发展好农村照护服务资源，着力解决长护险城乡发展不均衡的问题，切实增强广大农村参保人的获得感。

（十八）本通知自下发之日起执行。《关于开展青岛市长期护理保险定点护理服务机构评鉴试点工作的通知》（青医保发〔2020〕22号）同时废止。

                                                                                             青岛市医疗保障局     青岛市财政局

                                                                                                                 2022年9月9日