各区、市医保局，机关各处室、医保中心，各有关医药机构：

为规范青岛市医疗保险“双通道”药品和医用耗材的管理，加强对“双通道”定点零售药店的监管，维护医保基金安全，保障参保患者利益，现就有关问题通知如下：

一、规范“双通道” 药品和医用耗材的管理

（一）纳入“双通道”管理的药品和医用耗材范围  

1.国家谈判药品；

2.调整为常规乙类药品的原国家谈判药品；

3.纳入我市大病保险支付范围的山东省大病保险谈判药品；

4.器官移植抗排异药品；

5.其他按规定纳入“双通道”管理的药品和医用耗材。

（二）“双通道”药品和医用耗材的使用管理

1.门诊慢特病患者因病情需要使用“双通道”药品和医用耗材时，由定点医疗机构的责任医师提出治疗方案，经定点医疗机构相关部门审核后，由患者选择在定点医疗机构或“双通道”定点零售药店直接联网结算。

2.定点医疗机构开具的“双通道” 药品和医用耗材信息通过“双通道”电子处方流转管理平台上传医保信息系统，并流转至“双通道”定点零售药店，实现处方开具、医院审核、药店结算、配送和使用全流程的闭环管理。

3.各定点医疗机构建立责任医师库，原则上由相关专业具有主治及以上职称的医疗保险服务医师担任。各定点医疗机构要加强对本院责任医师的培训和管理。责任医师应熟悉并掌握社会医疗保险政策、“双通道”药品和医用耗材管理规定及使用标准，坚持因病施治原则，合理治疗，合理用药，为参保患者提供优质安全的医疗服务。责任医师发生违规行为的，按照《关于印发<青岛市社会医疗保险服务医师管理办法>的通知》（青医保规〔2019〕12号）的有关规定予以处理。

4.定点医疗机构应为参保人使用“双通道”药品和医用耗材提供必要的医疗、护理等相关服务，包括注射类“双通道”药品的注射服务。

5.“双通道”定点零售药店作为处方流转的供药机构，为“双通道”药品和医用耗材供应提供补充保障，要确保“双通道”药品和医用耗材供应，保障患者治疗需求，并结合临床需求提供配送服务。

6.在原特供药店结算“双渠道”药品的参保人，取消其在原“特供药店”的门诊慢特病定点信息，保留在医疗机构的定点信息。

7.核准病种包含“器官移植”的参保人，应选择二级及以上医疗机构作为其门诊慢特病的定点医疗医院，取消其在原“特供药店”的门诊慢特病定点信息。

（三）“双通道”药品和医用耗材的结算管理

1.门诊慢特病患者选择在“双通道”定点零售药店结算的，按照《关于进一步做好国家谈判药品落地使用工作的通知》（青医保发〔2021〕43号）国谈药品“双通道”管理要求，执行其门诊慢特病定点医疗机构的医保支付政策。

2.开具处方的医疗机构负责对“双通道”药品和医用耗材的用法用量、适应症和限定支付范围等进行审核，对超适应症和超限制使用情况，应向患者做好解释说明，并签订自费用药知情同意书。

3.“双通道”定点零售药店要遵守谈判药品价格规定，不得以超过国家谈判约定的支付标准销售。为参保患者配药结算时，须核对患者身份、电子处方及病历，查看患者历史用药记录，并做好登记工作，建档备查。

4.定点零售药店发生的“双通道”结算药品和医用耗材医疗费，纳入开具处方的定点医疗机构门诊慢特病月度总额控制指标，优先清算。

5.“双通道”定点零售药店按月申报结算数据，医保经办机构审核后拨付。

二、加强“双通道”定点零售药店的协议管理

发挥定点零售药店市场优势，与定点医疗机构互为补充，形成供应保障合力。按照“公开、公平、公正”的原则，综合考虑各区市人口分布和参保患者就医购药便捷度等因素，择优遴选确定“双通道”管理的定点零售药店，签订《青岛市社会医疗保险“双通道”定点零售药店医疗服务协议》，建立健全退出机制，适度竞争、有进有出、动态调整。

承担“双通道”药品和医用耗材医保结算业务的零售药店应贯彻执行国家医保信息业务编码标准；建立“双通道”药品和医用耗材质量安全全程监管和“进、销、存”全流程记录和管理制度，实现电子追溯，纳入医保信息化全程监管。

    （一）“双通道”定点零售药店需具备以下条件：

1.属于青岛市社会医疗保险定点零售药店;

2.具有稳定的“双通道”药品和医用耗材的供应保障能力，取得至少20种“双通道”药品的经销权；

3.配备至少2名注册在本药店的执业药师；

4.具有与经营冷链药品规模相适应的储存、配送设施设备，并定期进行设施设备验证和校准，能实现药品陈列、储存、配送等环境温湿度实时有效检测和调控，保证药品质量；

5.满足分区分类管理要求，设置“双通道”药品专区（包括常温区、冷藏区等）、药事服务区、医保结算区等功能区；

6.管理规范，近3年内无因违法违规或严重违反协议被解除定点零售药店医保服务协议记录； 

7.法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

“双通道”定点零售药店应持续符合以上条件，对不符合有关条件的，视情予以限期整改、中止或终止服务协议。

（二）评估流程

拟承担“双通道”药品和医用耗材医保结算业务的零售药店，按照以上条件先行自评，自评认为满足条件的，可提供自评报告及相关佐证材料，其中驻市内三区的，报市医保经办机构评估；驻各区市的，报所在区市医保经办机构评估。评估结果包括合格和不合格，对于评估合格的，纳入拟签订“双通道”医保协议的零售药店名单，并由市医保经办机构统一向社会公示、公布。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。 

“双通道”药店的变更、续签按照定点零售药店协议管理规定执行。

（三）退出管理

“双通道”定点零售药店存在以下情形之一的，退出“双通道”管理：

1.定点零售药店服务协议终止、失效或被解除的；

2.以伪造申请资料、弄虚作假等不正当手段获取“双通道”医保服务协议的；

3.以伪造或变造“双通道”药品和医用耗材“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人费用清单等方式，骗取医保基金的；

4.要求或诱导参保人员到指定药店购药，造成不良社会影响的；

5.为参保人员享受“双通道”药品和医用耗材医保待遇，提供虚假证明材料的；

6.为参保人员转卖“双通道”药品和医用耗材获取非法利益，提供便利的；

7.超过规定的医保支付标准的价格销售“双通道”药品和医用耗材的；

8.签订“双通道”定点零售药店医保服务协议后，一年内未开展“双通道”药品和医用耗材医保结算业务的;

9.造成医保基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规、违反定点医药机构医保服务协议的情形;

10.国家和省、市规定的其他应退出管理的情形。

三、明确各级经办机构管理职责

“双通道”定点零售药店实行分级管理，市医疗保险经办机构和区（市）医疗保险经办机构分别负责辖区内“双通道”定点零售药店的确定和变更，《青岛市社会医疗保险“双通道”定点零售药店医疗服务协议》的签订、终止或解除，“双通道”药品和医用耗材经销权获得情况的信息维护，以及日常管理、审核结算、费用拨付、稽查考核等工作。市医疗保险经办机构负责指导各区市开展双通道定点零售药店协议管理和经办工作。

四、其他事宜

本通知实施前已签订《青岛市社会医疗保险定点特供药店医疗服务协议》的零售药店，可继续承担“双通道”定点零售药店业务至协议到期时间止，并按照“双通道”定点零售药店协议管理。续签时，按照本办法有关规定重新评估，签订服务协议。

本通知自2022年1月1日起实施，有效期至2022年12月30日。我市原有政策内容与本通知不一致的，按照本通知执行。

附件：“双通道”药品和医用耗材名单

                          青岛市医疗保障局

                            2021年12月29日

（此件主动公开）

备注:1. “双通道” 药品和医用耗材名单随国家和省政策适时调整;2.名单中不包含器官移植抗排异药物。