市医保局2026年工作要点

 2026年，全市医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，认真贯彻落实市委、市人民政府工作要求，聚力“打头阵、当先锋”，锚定一个目标、确保两个安全、加强三项服务、突出四项保障，更高标准推进全面从严治党，更大力度深化医保改革，更实举措优化管理服务，推动医疗保障工作高质量发展。

一、锚定一个目标

锚定“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”这个目标，加强我市医疗保障制度顶层设计，制定我市医保系统贯彻落实“十五五”规划意见、《青岛市医疗保障定点医药机构资源配置规划（2026-2028）》《青岛市长期护理保险定点长护服务机构资源配置规划（2026-2028）》《青岛市数智医保三年行动计划（2026-2028）》，不断健全完善多层次医疗保障体系，推动医疗保障工作更加公平、法治、安全、数智、协同、科学。

二、确保两个安全

（一）扭住基金安全。健全医保基金运行分析预警机制，建设AI+预算系统，实时监测基金收支运行状况，确保基金运行风险早发现、早处置。推动区（市）政府落实医疗保障财政补助责任，确保补助资金及时足额到位。强化执法震慑，持续深化医保基金管理突出问题专项整治，常态化开展稽核检查、自查自纠、飞行检查、线索核查、交叉互查，以零容忍的态度严厉打击各种形式的欺诈骗保行为。开展智能监管改革国家试点，全面推广应用DRG智能审核、反欺诈大数据分析平台，及时更新智能监控知识库、规则库，推动监管关口前移。推行信用管理，制定完善我市定点医药机构信用评价办法和医保支付资格管理规定，有序实现对定点医药机构及相关人员的分级分类监管。

（二）守牢人员安全。加强各领域风险隐患排查整治，及时化解苗头性、倾向性问题，坚决守住网络安全、数据安全、机要保密、安全生产、意识形态等一排底线。加强岗位廉政风险防控，紧盯重点任务、关键岗位，明确工作流程、责任分工，做到权责清晰、责权对应，减少自由裁量空间。扎实开展树立和践行正确政绩观学习教育、“干部作风建设年”活动，涵养干事创业良好政治生态。

三、加强三项服务

（一）服务好参保人。持续推进多层次医疗保障体系建设，巩固基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度成效。落实基本医保省级统筹。妥善做好国家谈判药品服务保障。规范大病保险运行，加强运行分析。强化困难人员医疗救助兜底保障，落实分类资助参保和救助政策，优化困难群众就医服务管理，防范因病致贫返贫风险。全力做好长期护理保险典型示范城市国家试点，研究制定制度转型方案，持续做好长期照护师职业技能等级认定考评，举办青岛市第二届长期照护师职业技能大赛。完善生育保险政策体系，巩固女职工住院分娩政策范围内“零自付”成效，规范生育津贴待遇标准及享受条件，对省内跨统筹区就业职工生育保险缴费连续计算。全面落实男职工已参加基本医保的未就业配偶生育医疗费政策，优化生育保险经办服务流程，助力生育友好型社会建设。充分发挥商业健康保险补充保障作用，支持与基本医保差异化发展，更好满足人民群众多元化保障需求。进一步扩大我市办理门诊慢特病即时审批业务医疗机构范围，市本级门诊慢特病即时审批医疗机构扩大至17家，区市即时审批医疗机构扩大至45家。积极开展医保线上购药省级试点，年底前完成2000家以上定点药店开通医保个人账户线上购药服务。

（二）服务好机构。优化医保结算服务，扎实推进医保基金即时结算改革提质增效，3月底前完成年度清算，按国家部署实现居民生育住院分娩费用跨省异地直接结算。持续优化预付金制度，加强使用效能动态监控，减轻机构垫资压力。科学制定医保定点年度受理计划，对新签机构设立6个月“点对点”政策辅导期，探索出台医保购买床位管理办法，促进医疗资源优化配置。建设定点医疗机构智能考核系统，推进医疗机构协议履约考核自动化、智能化。强化考核结果应用，将考核结果与年度清算等直接挂钩，增强考核约束力和导向性。对定点零售药店实施协议履约考核。全面加强药品追溯码应用，推进定点医药机构全部接入追溯码系统。持续完善医保数据定向发布、协商谈判、意见反馈、特例单议等配套政策，赋能医疗机构高质量发展。

（三）服务好产业发展。围绕中国康湾、科创大走廊建设，出台《关于医保赋能产业发展助力“中国康湾”建设的若干措施》。持续深化以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。建立多方参与、数据公开、客观公正的医保支付全流程总额预决算管理新机制，助推分级诊疗体系建设。深化DRG付费精细化管理，科学测算、动态调整分组方案、权重、费率等核心要素，打造“青岛样板”。建立适应门诊医疗服务特点的支付机制，出台门诊慢特病按病种按人头付费管理办法。推进医疗康复住院分阶段分病种差异化床日付费改革。稳步推进紧密型医共体按人头总额付费改革试点。深化医药价格改革。加强药品价格监测治理，持续开展“上网店、查药价、比数据、抓治理”专项行动，引导药品价格回归合理水平。逐步推进国家医疗服务项目立项指南落地。扶持我市新医疗技术的发展与应用。跟进部署远程医疗、互联网诊疗、上门护理等医疗卫生服务价格政策，支持新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理利用。做好医保“三个目录”调整工作，严格执行2025年版国家医保药品目录，落地实施省统一医用耗材目录，稳步推进省统一医疗服务项目目录。落实国家、省药品和医用耗材集中带量采购工作，不断扩大集采覆盖范围，强化集采药品和医用耗材全流程管理，加大集采药品进基层力度，做好集采药品耗材货款医保基金直接结算工作。

四、强化四项保障

（一）数智赋能。加强智慧办公能力建设，积极探索人工智能、信息化在办公领域应用，提升文件流转、督察督办、会议管理成效。落地智能客服系统。推进客服呼叫中心和公共服务系统融合。聚焦“城乡居民参保登记、生育津贴支付”等15项高频医保业务，建设人工智能智慧审核项目，推进省级试点，为参保人提供“零跑腿”便捷服务。打造“掌办网办为主、边聊边办+视频办、就近办+帮办代办为辅，实体经办大厅兜底”的立体服务新模式。持续深化医保数据治理，积极探索医保电子病历多元化应用场景，形成可复制、可操作的省级试点经验。深化医保钱包应用，推动跨省转账全面落地。

（二）系统协同。聚焦内部协同，建立健全职责明晰、各负其责、协作配合、高效联动工作机制。聚焦参保扩面，加强多部门协同联动，紧盯“大学生、新生儿”等重点群众，探索大学生入学即参保、与机构共享新生儿信息、自动续保扣费、参保赠优惠等精准扩面举措，推进参保扩面提质增效。聚焦基金监管，健全完善医保基金监管联席会议机制，调整成员单位，持续完善全要素、全链条、全过程医保基金综合监管体系。聚焦“三医”协同发展和治理，建立协同事项清单，完善“双月协商”机制，深化开展定期交流、联合调研。

（三）服务促进。深化“高效办成一件事”改革，将“就医报销一件事”集成事项由4项拓展至6项，持续推动更多事项“集成办、提速办、简便办”。依托基层医保工作站（点），稳步推动参保查询、异地就医备案等服务事项下沉，规范基层经办服务标准，提升医保基层服务效能。指导全市医保服务大厅落实标准化建设要求，巩固提升“市域通办”成果，积极探索部分高频事项“全省通办”。开展体验式服务，从群众角度“提需求、走流程、找问题、评效果”，确保医保经办服务“好办、易办、顺畅办”。

（四）队伍建设。深入开展学法、普法，进一步规范行政执法，全面推进医保法治化建设。深化“青岛医保、一生守护”党建品牌建设，丰富拓展品牌内涵。聚焦“选、育、管、用”各环节,严把干部政治关、能力关、廉洁关,着力打造高素质专业化医保干部队伍。科学设置考核指标,强化考核结果运用。用好“医保学堂”，举办全市医保系统能力提升专题研讨班、支部书记党务培训班、青年干部能力素质提升班，构建以适岗训练、胜任培养、拓展提升为一体的递进式培养体系。发挥工青妇组织桥梁纽带作用，组织开展各类群众性文化活动，凝聚推动医保事业高质量发展的强大合力。

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