2025年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻习近平法治思想和党的二十大、二十届历次全会精神，紧扣医保领域中心工作，落实法治政府建设决策部署，切实履行推进法治建设第一责任人职责，推进依法行政，努力实现医保待遇稳中有升，经办服务提档升级，基金运行更加安全，为全市医保事业高质量发展提供坚实的法治保障。

一、依法履职尽责，在法治轨道上奋力解除群众疾病医疗后顾之忧

（一）呵护“小的”。实现新生儿出生即参保，落地新生儿护理、暖箱等价格项目，将符合规定的异地辅助生殖技术治疗项目费用纳入医保报销，“单胎顺产”等4个生育病种实现省内异地就医直接联网结算，优化儿科产科医保服务。1-12月，为20.88万人次发放生育津贴、报销生育医疗费13.53亿元，为1.48万人次报销辅助生殖治疗费用4133.96万元。

（二）照顾“老的”。实施门诊慢特病限额病种和无限额病种分开定点政策，退休职工普通门诊报销比例比在职职工高5个百分点，实行“刷脸支付”“视频办”等适老化医保服务，医保政策服务向老年人倾斜。不断完善长期护理保险制度，打通职工、居民长期护理保险资金池，实现异地长期护理保险联网结算，130名考生获得长期照护师初级职业资格。1-12月，支出7.46亿元保障6.82万名失能失智人员享受长期护理保险待遇。

（三）保障“病的”。新增91种医保报销药品，医保药品目录总数达到3159种，落地40批次国家、省集采药品和耗材，605种药品实行医院和药店“双通道”保障，1-12月，基金支出19.74亿元，保障224.37万人次用药需求。深入推进多元复合式支付方式改革，1-12月，为176万人次患者报销住院待遇125.8亿元。对特殊群体实行特别保障，8.51万重病患者享受了大病保险待遇，医保报销57.87亿元，重病人群负担大大减轻。支出2.13亿元对100.55万人次实施医疗救助，保障困难群体参保就医。

（四）服务“盼的”。持续深化“高效办成一件事”改革，上线“就医费用报销一件事”，建立参保缴费、就医费用报销等46个场景短信提醒机制，为群众发送各类信息835.77万条，医保服务主动送达。持续深化医保智慧服务，27项公共服务事项全部实现一网办理、市域通办，线上日均访问量4.7万次、办件量6300件；智能呼叫平台日均解答群众咨询3600件。持续深化异地就医直接结算，异地联网定点医药机构达1700多家，异地就医直接结算率超99%，双向异地就医惠及565.83万人次。

二、强化法治保障，为全市医保事业发展凝聚法治力量

（一）主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责,加强法治政府建设

主要负责人充分发挥局党组在医保法治建设中的领导核心作用，深入学习贯彻习近平法治思想，集体学习习近平总书记对全面依法治国工作的重要指示，研究法治政府建设相关工作，将“强化医保基金综合监管，维护医保基金安全”作为推进法治建设重点项目，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，领导干部年度述法与年终述职同步开展，推动法治建设与医保事业发展同部署、同推进、同督促、同考核。坚持全面从严治党、依规治党，严格依法依规决策，不干预司法活动、不插手具体案件处理，推动严格规范公正文明执法，自觉接受监督。

（二）抓学习促提升，贯彻落实习近平法治思想

把习近平法治思想作为局党组理论学习中心组学习的重要内容，开展专题学习研讨。把习近平法治思想列入干部培训计划，组织开展习近平法治思想专题培训班，学习培训覆盖率达100%。印发第三批党员干部应知应会党内法规和国家法律清单，建立健全清单动态调整机制。开展法治建设专题讲座3次，组织学法考试2次，集体学习《民营经济促进法》《行政执法人员行为准则》和公平竞争审查案例，培养党员干部办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的法治意识。

（三）抓执行促落实，守护医保基金安全

扎实有效开展医保基金管理突出问题专项整治，构建15个智能监管反欺诈大数据模型，常态化组织自查自纠、稽核检查、线索核查、飞行检查。强化部门协同联动，以超常规力度严厉查处违法违规违约使用医保基金行为。1-12月，全市共追回医保基金1.85亿元，移交公安机关7起，向卫生健康部门移交121家，向市场监管部门移交药品追溯码问题线索429起，向纪检监察机关移交问题线索66起，切实解决医保基金使用监督管理中群众反映强烈的突出问题，推动改革发展成果更好更公平惠及广大人民群众。

（四）抓标准促规范，护航法治化医保营商环境

开展全市医保领域规范涉企行政执法专项行动，紧盯乱收费行为等8个方面问题开展自查自纠，梳理涉企行政检查主体和检查事项，制定涉企行政检查计划，实现“清单之外无检查”。推动落实“扫码入企”，创新现场执法监督，邀请公职律师、法律顾问和专家对进行行政检查现场全过程音像记录评价，召开被执法单位座谈交流会，开展全市医保系统第二届行政执法技能比武活动，先后开展三轮执法案卷评查，全面提升医保系统行政执法水平。

（五）抓宣传促服务，构建医保普法新格局

将普法工作纳入整体工作布局，作为2025年全市医保工作要点重要内容。印发2025年普法工作计划和普法责任清单，明确医保普法职责分工，形成协同推进的医保普法工作格局。将医保普法融入日常工作各环节，开展基本医保全民参保集中宣传月、基金监管集中宣传月，政策宣讲全市累计810余场次，通过新媒体平台等渠道发布媒体宣传920余篇次，微信公众号宣传1580余篇次，警示视频92条，“医保直播间”线上宣讲48场，累计观看20.38万人次，积极扩大医保普法宣传覆盖面，提高普法针对性和感染力。分2批印发典型案例，通报12起定点机构违法违规违约使用医保基金案件，持续强化警示震慑作用。

三、存在的问题和下一步打算

对照上级部署和群众期待，法治政府建设工作还存在一些问题和不足，如医保智能监管水平还需持续提高，医保执法能力水平还需持续加强等。

2026年，市医保局将围绕奋力解除群众疾病医疗后顾之忧的职责使命，持续深入学习践行习近平法治思想，扭住基金安全、开展智能监管，不断满足人民群众日益增长的医疗健康需求，为全面推进中国式现代化青岛医保实践贡献法治力量。一是继续坚持依法行政，进一步强化习近平法治思想学习培训，牢固树立法治思维，推动权力在阳光下运行，始终在法治轨道上深化医保改革。二是继续强化智能监管，全面推广应用智能审核、反欺诈大数据分析平台，及时更新智能监控知识库、规则库，推动监管关口前移。三是继续提升执法能力，深入开展规范涉企行政执法专项行动，全面推进严格规范公正文明执法，让医保行政执法既有力度又有温度。

扫一扫在手机打开当前页