2021年青岛市医疗保障工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实习近平总书记对青岛、对医保工作的重要指示要求，坚持以人民健康为中心，坚持稳中求进，坚持改革创新，加快多层次医疗保障体系建设，实施“服务提升年”，推动医保事业高质量发展，助力“六个率先走在前列”，以优异成绩庆祝建党100周年。

　　一、完善多层次医疗保障制度体系

　　1.落实待遇清单制度。制定落实国家待遇清单制度实施细则，规范决策权限。对照清单全面梳理我市现行政策，3年内完成清理规范。完善医保筹资机制，降低职工医保单位缴费费率。改造全民补充医保制度，与大病保险和商业健康保险有机衔接，逐步并轨到国家、省统一的制度框架中。

　　2.建立健全职工医保门诊共济保障机制。根据国家和省统一部署，调整职工医保个人账户计入比例。利用调整统账结构增加的统筹基金提高门诊保障待遇，加强普通门诊与门诊慢特病制度的衔接。在崂山区、西海岸新区、城阳区等区市开展社区门诊保障制度改革试点。探索将国家谈判药品、经专家论证临床需求量大的药品纳入门诊制度保障，适当调整门诊慢特病病种准入规则，以药品准入、管理、使用为抓手，规范和引导医疗服务行为。

　　3.有效衔接医保扶贫与乡村振兴战略。巩固医保脱贫攻坚成效，转入常态化帮扶。落实“四不摘”要求，做好农村低收入等人员应保尽保和医保待遇倾斜等工作，强化多重制度保障能力。建立高额医疗费用负担患者监测预警机制，健全防范化解因病返贫致贫的长效机制。

　　4.实施困难居民医疗救助制度。施行新的困难居民医疗救助制度，增强医疗救助托底保障功能。定期跟踪困难居民身份认定、救助享受等情况，统筹发挥好区（市）医保部门和街道（镇）的联动作用，保障制度顺利施行。

　　5.实施个人商业健康补充保险计划。鼓励商业健康保险发挥社会医疗保险的补充作用，组织遴选商业保险机构，研发覆盖范围广、保费适中、保障水平适宜的个人商业健康补充保险产品，宣传引导参保人使用医保个人账户资金购买，满足参保人多样化保障需求。

　　6.实施农村护理保险提升计划。修订《青岛市长期护理保险办法》，建立城乡一体的新型长期护理保险制度。优化医保、财政、个人分担的多元化筹资机制，增加居民护理保险生活照料待遇，加快农村照护服务主体培育，拓展农村居民长期护理保险可及性。

　　二、建立管用高效的医保支付机制

　　7.推进按疾病诊断相关分组（DRG）实际付费。根据国家医保局试点评估情况，对首批17家试点医院开展DRG实际付费，对其他定点医院进行规范管理和绩效评估，建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的DRG 付费和绩效管理体系。同步做好DRG信息化和监管系统建设，开展病案数据质量审核监管，强化业务培训和实践能力。

　　8.推进县域紧密型医共体付费改革。制定全市县域紧密型医共体总额付费办法，搭建医保结算、数据统计系统和指标监测平台，指导区市对符合条件的医共体开展总额付费。

　　9.扩大日间手术和择期手术医保支付范围。扩大日间手术定点医疗机构和病种实施范围，在全市符合条件的三级医疗机构全面推开。

　　10.出台支持中医药发展的支付政策。扩大中医日间病房和中医病种的实施范围。将中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的中医优势病种纳入按病种收费，确定合理医保支付标准。

　　11.做好常态化疫情防控医保支付工作。做好新冠肺炎疫苗费用和住院患者核酸检测费用的医保支付工作。继续做好确诊、疑似及留观患者的医疗费用保障和确诊患者出院后的康复保障工作。

　　三、健全严密有力的基金监管机制

　　12.系统推进基金监管“两试点一示范”。积极开展信用管理，配套开发医保信用管理系统，做好信用信息记录、公示、评价、应用、异议申请和信用修复等全程信息化管理，依法依规对严重失信、失范行为实施多部门联合惩戒。加快完善智能监控机制，探索运用决算考核、协议管理等方式，推进人脸识别、身份认证等实时监管系统向医院端应用。

　　13.加强重点环节重点对象监管。持续加大医保基金监管力度，以民营医疗机构、大型医疗机构和基层医疗机构为监管重点，聚焦假病人、假病情、假票据等典型欺诈骗保行为，综合运用政策调整、费用审核、协议管理、智能监控、经办稽核、行政处罚、行刑衔接、信用监管等多种监管手段，通过开展自查自纠、专项检查、飞行检查和交叉检查等行动，严厉打击欺诈骗保行为。

　　14.建立完善综合监管机制。强化部门协同,积极推动建立相关部门间协同监管、信息共享和结果互认机制。强化社会监督,邀请社会监督员参与监督检查、明察暗访等工作。强化宣传震慑，以宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》和集中宣传月活动为契机，运用政策解读宣传、典型案例曝光、邀请记者参与现场检查等形式，发挥新闻媒体正面宣传和舆论监督作用。

　　15.大力实施监管能力提升工程。充实监管队伍，培训、整合市区两级执法力量，引入医院物价科和医保办专家，购买第三方服务，发挥社会义务监督员作用。制定监管执法规范年建设方案，组织开展监管执法规范年建设，提高医保基金监管法治化、规范化、专业化水平。

　　四、深化药品耗材集中采购机制和医药价格改革

　　16.实施药品耗材集中采购工作。落实药品和医用耗材国家、省集中带量采购工作。按照省医保局部署，开展药品和医用耗材联合集中采购及落实工作。扩大药械集采结算监测平台直接结算的医疗机构范围和药品、医用耗材品种。

　　17.落地实施国家2020年版医保药品目录。根据国家2020年版基本医保药品目录，调整我市基本医疗保险药品目录报销范围，将符合条件的药品纳入特供管理和门诊统筹报销范围。

　　18.建立医疗服务项目价格动态调整机制模型。探索构建标准化数学模型，有效反映医疗机构运行状况、社会承受能力、本地区经济社会发展、影响医疗服务要素成本变化，建立符合青岛实际的医疗服务价格动态调整机制。

　　五、提升医疗保障公共服务水平

　　19.优化传统服务模式。全面实施医保经办服务流程再造，制定落实《医保中心工作事项清单》。加强医保服务大厅标准化、规范化建设，完善帮办代办服务和“好差评”服务评价体系，创建医疗保障省级示范窗口。

　　20.完善对“一老一小”等特殊群体的服务。在服务大厅设置“老年人优先窗口”，配备老年人专属服务设施，提供主动引导、帮办代办服务。对局官网、微信公众号服务应用进行适老化改造，提供大字版、语音版服务，推广“互联网+医保”送药上门服务。推动服务向基层延伸，方便“一老一小”就近办理医保业务。探索推进新生儿参保、缴费服务前置，保障新生儿及时参保。

　　21.延伸医保征缴服务终端。探索拓宽医保征缴业务经办渠道，10月底前将征缴业务延伸至银行网点经办。

　　22.优化门诊慢特病申办流程。推行门诊慢特病院端申办模式，选取部分标准明确、便于审核的病种试点“零材料”申办，指导试点医院开展提前服务、主动帮办。

　　23.提升异地就医便捷度。加快实现医保个人账户省内异地支付“一卡（码）通行”。按照国家、省统一部署，年底前全面实现异地就医联网医疗机构普通门诊费用省内及跨省联网结算，实现居民医保参保登记、职工医保关系转移接续、异地就医备案等高频事项省内及跨省通办。

　　六、提升医保基础治理能力

　　24.编制“十四五”规划。科学编制《青岛市医疗保障事业发展“十四五”规划》，明确未来五年我市医疗保障事业发展方向、目标、任务和重大项目。

　　25.提升依法行政能力。制定行政执法责任制规定，落实行政执法责任制。落实党组专题学法制度，做好全员学法专题。强化行政执法案卷规范化培训，进一步提高行政执法规范化水平。

　　26.推进国家15套医保信息业务编码标准落地应用。全量维护我市两定机构及医保医师、护士、药师的业务编码；推进我市医保药品、医用耗材、医疗服务项目、疾病诊断手术操作编码与国家统一编码的对接应用。督导定点医疗机构做好系统接口改造，准确使用编码标准。在定点医疗机构推行使用医保结算清单。

　　27.升级医保信息化水平。3月底前建成我市医保智能监控系统，实现事前、事中、事后全过程监管。开发数字化经办运行系统，将经办业务纳入全流程监管，10月份上线。将实时交易系统从三化系统中进行解耦改造，开发新的门诊结算系统、待遇报销验证系统、综合付费结算系统，满足DRG、单病种等复合付费模式结算需求。研发“医保基金金融管控平台”，实现医保基金收支全流程线上管理、实时监控管理。

　　28.加强定点医药机构管理。落实定点医药机构协议管理办法及协议规定、履行协议考核办法，严格医药机构定点准入评估标准。完善定点医疗机构退出机制，建立新进住院定点医疗机构年度复核制度。开展审核结算专项治理，全面推进智能审核。

　　29.重点任务实行清单制、项目化管理。重点任务组成若干项目专班，实行清单制、项目化、精细化管理，定期调度重点项目落实情况，确保各项目标任务保质保量如期推进。

　　30.提升宣传舆情工作实效。建立政策宣传队伍，用好医药机构宣传渠道，进社区、进医院、进企业，广泛开展宣传。拓展新媒体渠道，开展微视频拍摄。建设医保咨询呼叫平台，实现接收、分办、统计、分析为一体的市民诉求办理模式。

　　31.开展医保工作调研。围绕群众普遍反映的痛点、难点、堵点问题开展调研，形成高价值调研成果支持决策，切实解决老百姓反映强烈的烦心事、操心事、揪心事，促进全市医保事业高质量发展。

　　32.积极开展“双招双引”。围绕全市中心工作，结合医保工作实际，动员全体干部职工广泛搜集人才、项目线索和相关信息，做好主动对接、跟踪服务和落地推进，全力开展招引工作。

　　七、全面加强党的建设

　　33.加强党的领导。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，教育引导广大党员干部增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。认真落实“党建统领22条”，把党的领导落实到全市医保工作各环节、各方面，为医保事业高质量发展提供坚强政治保证。

　　34.加强思想建设。高标准高质量推进党史学习教育。落实党组理论学习中心组学习制度和“第一议题”制度。扎实开展“三述”，推进党建和业务深度融合。严格落实意识形态工作责任制，抓好风险防控。落实谈心谈话、思想汇报、思想状况研究分析制度。

　　35.锤炼高素质干部队伍。深入实施“三化一型”干部培育工程，丰富培训形式和培训内容，抓好处长组织力执行力培养和年轻干部专业能力提升，实现人员培训100%全覆盖。畅通职务、职级晋升通道，改善干部队伍结构，组织轮岗挂职交流，树立正确用人导向，培育一支忠诚、干净、担当的高素质医保干部队伍。

　　36.创建模范机关。建好“青岛医保、为您守护”机关党建品牌。出台党支部标准化建设实施细则，对党支部进行评星定级。围绕建党100周年开展各类活动，举办岗位技能展示竞赛。

　　37.加强党风廉政建设。抓好党规党纪和经常性廉政警示教育，用好监督执纪“第一种形态”，签订《党风廉政责任书》。强化对权力运行的制约和监督，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。建立作风检查队伍，对全系统作风情况进行明察暗访。

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