今年以来，市医保局落实“项目落地年”部署，树牢“大抓项目、大抓落实”导向，坚持“项目化、清单制”推进工作落实，结合党史学习教育扎实开展“我为群众办实事”活动，有力服务全市经济社会发展，持续增进人民群众健康福祉。截至6月底，全市社会医疗保险参保人数达到903.79万人，同比增长2.7%，其中，职工参保420.94万人，同比增长6.5%；居民参保482.85万人，同比持平。职工和居民医保基金分别收入113.05亿元和15.84亿元，支出94.88亿元和25.66亿元，总体运行平稳。

　　一、学史力行为民办事，重点改革领域出实招见实效

　　坚持以人民为中心，以深化医疗保障制度改革为抓手，聚焦医保体系建设的痛点堵点难点，创新实施“琴岛e保”商业健康保险，加快开展长期护理保险制度、医保支付方式改革、基金监管方式创新三项国家级试点任务，着力提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

　　（一）创新实施“琴岛e保”，开出破解群众看病贵的良方。针对群众反应强烈的看病贵这一民生难题，创新推出“琴岛e保”商业健康保险，推动形成“政府指导+商业保险市场化运营”医疗保障新模式，对个人负担较重的部分进行精准保障，让商业保险更惠民，让群众办理更便捷，取得了良好社会效益、市场效益、发展效益，受到广大市民的普遍欢迎。“琴岛e保”5月9日正式上线，截至6月30日投保期结束，全市有139万个家庭参保，参保人数超过211万，年保障额最高达300万元。按照每年保障3万多名重大疾病患者测算，“琴岛e保”可为群众节省1.7亿元，人均节省近6000元。

　　（二）升级实施长护险3.0版，破解农村失能老人照护难题。针对老龄化带来的失能老人照护难问题，按照国家扩大试点要求，我局在总结近年长护险实践经验的基础上，经深入调研、多方征求意见，今年起升级实施3.0版长护险，大力推进长护险向农村拓展。新的长护险制度通过多元化筹资，统一了职工和居民护理保险待遇类型和服务形式，为参保居民增加了生活照料服务保障，提高了农村居民护理保险待遇水平，实现了城镇职工和城乡居民长护险制度的真正统一。截至6月底，全市享受护理保险人数3.2万人，较去年底增加6000余人，累计支付护理保险资金2.76亿元，较去年同期增长26%，护理机构达到946家。

　　（三）加快推进DRG实际付费，突破医保支付方式改革瓶颈。针对一些医疗机构过度诊疗造成医保基金浪费问题，为了提高医保基金使用效率，按照国家试点总体部署，今年着力推进DRG实际付费工作。在工作量大、时限性严、标准要求高的情况下，我局集中力量，加快推进医保系统编码落地工作，加强对试点医院的现场质控督导，开展细分组权重谈判。6月底顺利通过国家试点评估，7月份起对17家试点医院正式按DRG付费。

　　（四）大力开展医保基金综合监管行动，整治欺诈骗保顽疾。针对一些医疗机构和参保人的欺诈骗保行为，我局落实习近平总书记“勿使医保基金成为新的唐僧肉”的指示精神，认真落实医疗保障基金使用监督管理条例，开展医保基金综合监管系列行动，坚决向欺诈骗保行为“亮剑”。组织开展了自查自纠、集中宣传月、飞行检查、清零行动、区市交叉互检、重点领域专项稽核等多轮行动，综合运用多种监管手段，严厉打击欺诈骗保行为。截至6月底，共现场检查定点医药机构1476家，解除和终止协议80家，暂停业务40家，警示约谈235家，主动曝光57家，向公安机关移交（报案）2起，已批捕4人，追回医保基金5361万元，有力震慑了欺诈骗保行为。

　　二、围绕中心服务大局，为企业发展营造良好营商环境

　　（一）主动降低医保费率，为各类市场主体减负。去年我市按照全省统一部署实施了降费政策，减轻单位缴费负担39.1亿元。今年初，为全面落实“六稳”“六保”，进一步优化营商环境，促进市场主体平稳发展，我局主动作为、自我加压，克服基金刚性支出压力，经周密测算、通盘考虑，提出降费方案报经市政府同意，继续实施降费惠企政策，为市场主体减轻负担。自今年5月起至2022年12月，下调单位职工医保缴费费率1个百分点，预计减轻各类单位缴费负担33亿元。

　　（二）紧密结合医保职能，多措并举开展“双招双引”。广泛发动，群策群力，动员干部职工充分挖掘自身资源，形成人人参与、人人关注的招引工作格局。顶格协调，主动对接，局主要负责同志带头外出开展“双招双引”工作，向外地客商推介青岛投资环境。在履行好医保职能的同时，加强与企业家的信息交流，做好各类医药企业的服务工作，从对企服务中汲取营养、发现线索、挖掘资源、拓宽思路，争取在健康养老产业项目引进方面取得突破。

　　（三）提高医保服务便捷度，促进人口跨区域自由流动。深化“放管服”改革，进一步优化简化医保服务流程，方便异地就医，促进人才引进。积极开展门诊费用跨省直接结算试点工作。在去年全面实现省内及跨省异地住院联网结算基础上，今年2月起，我市开展了门诊费用跨省直接结算试点。目前18家定点医疗机构实现了门诊费用跨省联网结算，同步实现了与省本级和济南、淄博、东营、滨州等市的直接结算。推进高频服务事项省内及跨省通办。今年我市新增医保关系转移接续等8项“全省通办”“跨省通办”服务事项，目前共20项服务事项实现了“全省通办”。实现“一卡通行”全覆盖。为满足外地参保人员在青持医保卡就医购药，我市加快推进定点医药机构注册确认、信息维护和刷卡系统改造，开展专项督导。截至6月底，全市已实现“一卡（码）通行”的定点医药机构数量达到6728家。异地医保关系转移接续再提速。我市优化医保关系转移接续服务流程，简化申办材料，压缩办理时限，省外转移压缩至20个工作日，省内转移压缩至15个工作日。上半年共办理转移接续1.9万笔。

　　三、完善体系兜牢底线，奋力解除人民群众疾病医疗后顾之忧

　　（一）进一步提高门诊保障水平。提高了“两病”居民门诊报销比例。成年居民一档、二档和少年儿童参保人“两病”门诊用药报销比例提高至60%，同时加强了“两病”门诊保障管理服务，落实长处方制度，进一步减轻高血压、糖尿病“两病”居民的门诊用药负担。增加了门诊慢特病病种，自4月1日开始，将C型尼曼匹克病、亨廷顿舞蹈病、成人迟发性运动障碍、成人中重度特应性皮炎、成人中重度斑块状银屑病等5个病种纳入我市门诊慢特病管理，保障了6种国家谈判药品在门诊使用。

　　（二）施行新的困难居民医疗救助制度。将原七类困难居民认定标准调整为四类，督导镇（街道）将医疗救助与其他社会救助“一门受理，协同办理”，印发了政策明白纸，建立了工作联系机制，确保了新旧制度平衡衔接。通过对特困等人员、低保家庭成员、低收入家庭成员实行公立医院定点就医等措施，设置目录外住院费用管控等方式，降低了困难居民的个人负担，提高了医疗救助资金的使用效能。上半年为6.65万困难居民支付1.24亿元，增强了医疗救助的托底保障功能。

　　（三）做好医保脱贫攻坚同乡村振兴有效衔接。按照“ 四不摘”要求，继续做好农村低收入等人员应保尽保和医保待遇倾斜工作。会同扶贫部门建立防止返贫动态监测和扶贫机制，对农村低收入人口待遇保障情况进行监测，确保应保尽保。截至6月底，脱贫享受政策人口13020户、24289人全部按规定纳入医保参保范围，继续享受参保补贴。

　　（四）保障新冠肺炎疫苗、核酸检测费用支付。落实常态化疫情防控要求，做好新冠肺炎疫苗费用、核酸检测费用医保支付工作。确保医保资金发挥最大保障效力，助力快速建立免疫屏障。监测疫苗使用支付情况，确保群众疫苗打得明白，医保资金付得清楚。做好确诊、疑似及留观患者的医疗费用保障和确诊患者出院后康复保障工作。1-6月，向961家医疗机构拨付疫苗接种费用3677.19万元,拨付核酸检测费用3920.37万元。

　　（五）推进国家、省、市药品和医用耗材集中带量采购工作。落实国家、省药械集中带量采购工作，减轻患者负担。确保国家一至四批药品和第一批高值医用耗材（冠脉支架）、省际人工晶体、山东省首批药品和高值医用耗材、七市联盟三批医用耗材集中带量采购结果及时落地，196种药品和4000余种高值医用耗材平均降价53%，预计节约医疗费用7亿元。完善青岛药械集采结算监测平台功能，推进医保基金与医药企业直接结算工作。去年十月上线以来，平台运行平稳，已覆盖全市全部62家二、三级公立医院和399家配送企业，涉及4575种药品和医用耗材，直接结算药械款3.5亿元。平台有效降低了企业财务成本，净化了医药行业风气，激发了药械生产企业活力。开展集采药品医保资金结余留用工作，推进三医联动。向全市219家公立医疗机构拨付国家第一批集采药品结余留用资金4656万元，进一步提高了医疗机构和医务人员参与药品集中带量采购改革的积极性。

　　四、下半年工作打算

　　下一步，我局将按照“项目落地年”要求，深化制度改革，落实重点项目，服务全市高质量发展大局。加快完善多层次医保体系，实施好商业健康补充保险，完善职工医保门诊共济保障机制；落实惠民举措，做好疫苗接种费用和核酸检测费用的支付保障工作，落实好职工医保降费等惠企利民政策；管好用好基金，尽快实现按DRG实际付费，提高医保基金使用绩效，推进智能监管、多部门联合执法、诚信体系建设，构建医保监管长效机制。

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