医疗保障工作关系群众健康福祉，市医保局成立4个多月来，坚持以人民为中心，认真履行部门职责，充分释放整合红利，围绕加快完善多层次全民医疗保障体系这条主线，深入推进惠民医保、智慧医保、诚信医保建设，多项医保惠民实事取得阶段性进展，对于更好地保障群众就医需求，解决群众后顾之忧，提升群众健康水平发挥了积极作用。下月起，又有一批医保便民利民新举措将陆续推出。

　　一、多项医保惠民实事取得阶段性进展

　　（一）居民医保筹资和保障水平进一步提高

　　综合考虑医保基金和财政承受能力，我市出台了《关于调整2019 年度居民社会医疗保险有关政策的通知》，对2019年度全市居民医保的缴费标准、财政补助标准、待遇标准进行了适当提高，并已于1月1日起正式实施。我市一档居民和二档居民（含少年儿童）筹资标准分别达到每人每年1160元和1005元，其中财政补助标准分别提高到730元、650元。居民医保待遇也相应进行了调整。居民医保二档缴费成年居民大病保险大额支付比例提高到62%，其中尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗提高到65%。少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费统筹内最高支付限额提高到3000元。少年儿童和大学生门诊统筹支付比例分别提高10个百分点。截至4月底，全市参保居民共有105万人、316万人次享受社会医疗保险相关待遇，医保基金支付13.11亿元。

　　（二）长期护理保险向纵深拓展

　　我市去年将医疗护理与生活照料整合纳入护理保险保障范围，升级实施了“全人全责”新型长期护理保险制度。今年前4个月，全市共有1.6万名失能失智人员享受长期护理保险待遇，护理保险资金支付9859万元，护理服务人员提供上门服务21.2万人次，照护服务时间共计39.5万小时。下半年我市将再度创新举措，推动相关制度向纵深拓展：一是实施延缓失能失智项目。通过实施宣传、康复训练和培训等试点项目，有效控制和减少失能失智发生发展，延缓半失能、轻中度失智人员以及高危人群进入长期依赖他人照护的时间。建立延缓失能失智保障金，计划每年从职工和居民护理保险资金中分别按不超过1%的比例划转（年约1000万元），专项用于延缓失能失智工作开展。二是持续推进护理保险向农村拓展。针对农村护理机构、护理人员等方面存在的短板，重点提高农村巡护待遇并动员更多村卫生室开展巡护，惠及更多农村失能失智人员。

　　（三）医保精准扶贫攻坚战扎实推进

　　一是全面落实各项医保扶贫和医疗救助政策。目前，我市低保、特困、农村建档立卡等各类贫困人员12.55万人，均实现了100%参保、不漏一人的目标。各类贫困人员参加居民医保的个人缴费部分，财政予以全额补贴，即个人不缴费，两级财政共补贴2019年度个人缴费5159万元。二是实现贫困人口医保与扶贫特惠险 “一站式”结算。在原有低保、特困人员“一站式”结算基础上，今年加快农村建档立卡贫困人口的扶贫特惠保险“一站式”结算系统改造， 5月8日已正式上线。至此，我市各类贫困人口在全市任何一家医疗机构就医，都可以实现基本医保、大病医保、补充医保、医疗救助、扶贫特惠保险等多层保障“一站式”信息交换和即时结算，减轻了个人跑腿和垫资负担。截至5月17日，三类贫困人口“一站式”结算系统共完成联网结算6445人次，各类基金支付2500多万元。

　　（四）打欺诈骗保专项治理行动实现新突破

　　医保基金是百姓的“救命钱”。在去年开展打击欺诈骗保专项行动基础上，今年继续保持打击欺诈骗保行为的高压态势，在全市范围内深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动。4月份，在十个区市同步开展了打击欺诈骗保集中警示宣传月活动。1-4月，全市共稽查定点医药机构672家；查处违规医疗机构77家，违规医师67人，追回违规资金203万元。近期，将出台我市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，并协调落实举报奖励专项资金，鼓励全社会共同监督、共同维护医保基金的安全。

　　（五）我市被确定为全国首批DRG付费改革试点城市之一

　　5月20日，我市被国家医保局确定为全国首批30个按DRG付费改革试点城市之一，也是全省唯一的试点城市。这是继2016年我市成为全国长期护理保险试点城市之后，在医保领域承担的第二项国家级改革试点任务。这一改革的重要意义在于，进一步提高医保基金使用绩效，提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理水平，有利于引导医疗机构进一步控制成本、规范医疗、保证质量，从而进一步增强群众就医的获得感和幸福感。下一步，我市拟确定部分三级综合医院和区域中心医院作为试点医院，2019年先期开展使用DRG医疗服务绩效评估工作。按照国家试点工作安排，计划用3年左右时间，逐步实行按DRG付费。

　　（六）医保个人账户省内异地就医购药实现“一卡通行”

　　按照省统一部署，我市加快推进医保个人账户省内异地就医购药刷社保卡直接结算。自5月1日起，我市已有72名参保职工在省内异地就医时，直接刷社保卡个人账户金支付了就医购药费用。截止目前，全省16市之间已实现了医保个人账户互联互通，首批实现医保个人账户省内异地刷卡的联网定点医药机构共1417家，其中我市275家定点医药机构，应用机构数量为全省最多。这一举措大大方便了流动人口和随迁老人异地就医，提升了参保职工异地就医购药的体验感和获得感。下一步，将加大工作力度，继续扩大“一卡通行”定点医药机构范围，确保每个区市至少有两家医院和两家药店可以实现就医购药“一卡通行”。

　　二、更多医保便民利民新举措近期将出台

　　（一）6月1日起申办定点医药机构时间变短

　　自今年6月1日起，将申请定点零售药店、定点门诊、定点社区医疗机构的受理周期，由原来“每季度前10个工作日受理”，统一调整为“每月前5个工作日受理”；办理时限由原来30个工作日缩短至15个工作日。申报周期更短，办理速度更快，既方便医药机构申报定点，也方便市民就近就医购药、享受医保待遇。

同时，自6月1日起，取消申请定点社区需先取得定点门诊资质的前置条件，实现申请定点门诊、定点社区两项业务合并受理。社区医疗机构可同时提出定点门诊和定点社区两项申请，符合条件的可同时取得定点社区和定点门诊两项协议管理资质。

　　（二）6月1日起参保人异地就医手续进一步简化

　　近年来按照国家、省统一部署，我市已全面实现异地安置、异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊等四类人员异地就医住院医疗费直接联网结算，目前全市300家符合条件的定点医院已全部纳入异地就医直接联网结算范围，并推出了手机和网站结合的异地就医报备业务，成为全国首个异地就医无障碍报备城市，异地就医联网结算工作走在了全国全省前列。今年前4个月，我市参保人在异地就医联网结算7069人次，报销医疗费1.1亿元，外来参保群众在我市联网结算2.15万人次，报销医疗费2.23亿元。

针对流动人员就业、务工、居住等频繁变化的特点，本着能简则简、能快则快、能宽则宽的原则，将异地就医手工报销医疗费办理时限由30个工作日缩减为20个工作日。同时，自从6月1日起，进一步简化优化异地就医报备和结算等流程，为参保人异地就医提供便利。

　　一是优化常驻异地工作报备程序。常驻异地工作人员报备时原来需要提供单位派驻文件、劳动合同等4项资料。优化调整后，常驻异地工作人员由派出单位统一出具1份外出工作证明材料，即可通过市医保局官方网站办事大厅报所在区市医保经办机构报备。另外，在我市参加医保的外出农民工、外出就业创业人员两类人员未办理异地就医报备，在异地发生医疗费的，可以事后提供补充证明材料或承诺书，进一步放宽了报备时限。

　　二是简化异地安置和异地长期居住人员报备程序。我市原先规定，异地安置人员和异地长期居住人员原则上应在异地居住满一年，一年内不予撤销异地。优化调整后，我市异地安置和异地长期人员在异地居住时间由原1年，缩短调整为不低于6个月。参保人异地安置的，应提供户籍证明；参保人异地长期居住的，应提供居住证（或居住证办理回执单），或其他异地居住证明材料。不能提供以上材料的，参保人可以书面承诺异地居住期限。

　　三是完善异地人员回青治疗结算流程。异地安置、异地长期居住或常驻异地工作人员回本市治疗，发生的住院医疗费可直接联网结算报销。持我市门诊大病证可自主选择在安置地（居住地）或本市选择1家定点医疗机构作为自己的门诊大病定点单位。

　　四是放宽回户籍地治疗人员范围。我市各类参保人员因病需回户籍地住院治疗的，只需提供其户口簿等有效证件，其回户籍地的医疗费就可以纳入我市报销，并执行本市就医报销比例。人员范围由大学生放宽至各类参保人员。

　　五是将异地急诊住院费用纳入异地联网结算范围。异地急诊住院医疗费原来需要回青审批手工报销。优化调整后，参保人在异地急诊住院，可通过市医保局官方网站办事大厅或手机APP上传材料进行网上审核。经确认属急诊住院的，医保部门审批通过并将参保人信息上传至国家异地联网结算平台或省平台直接联网结算。

　　六是取消异地生育转诊报备手续。优化调整后，我市生育保险参保职工因长期驻外、回原籍、探亲或休假等原因，在本市外医院就诊或生育的，取消事前转诊报备手续，回青后可直接报销。

　　（三）“零跑腿率”再提升，部分业务可“秒办”

　　大力推行“互联网+医保政务”，高标准建设医保信息系统和一体化公共服务平台，市医保局政务网站和微信公众号今天正式上线运行，原先须到经办机构窗口才能办理的医保服务事项，现在绝大多数都可以到市医保局官方网站办事大厅办理。通过优化整合流程环节，目前24项医保对外服务事项网办率达到95.8%，零跑腿率达到95.8%，全部服务事项100%一次办好，让办事群众真切感受到“智慧医保”的高效便捷。积极推行“秒办”服务，努力改善群众服务体验，首批推出护理和康复人员信息登记与维护、门诊统筹签约等两项“秒办”业务，并将陆续扩充“秒办”事项范围。

　　（四）在全市范围内建设启用社区医保工作站

　　在全市遴选规模较大、管理规范的定点医院和社区医疗机构设立医保工作站，将医保临柜服务分步延伸至街道、社区医疗机构，参保人在就医之后可“零距离”“一站式”办理医保相关业务。全市首批27家“医保工作站”将于6月1日正式挂牌并对外服务，现阶段主要在市内六区布局，下一步将在其他区市逐步扩大范围。医保工作站目前可承担3项基本服务事项：门诊大病申请、医保异地安置报备、异地长期居住报备，将根据实际情况逐步扩增服务范围，直至实现“医保工作站”能够承担全部医保窗口服务事项。启用医保工作站，提供“家门口式医保服务”，将方便广大参保群众，特别是为疾病高发的老年参保群体提供咨询和办理医保的便利渠道。此外，这一举措还能够引导参保人员在基层看病就医，助推分级诊疗体系建设。

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