开展中医门诊优势病种医保支付方式改革 有效减轻群众看中医用中药负担

    中医药是中国特色医药卫生事业的重要组成部分，在维护和增进人民健康方面具有得天独厚的优势。为充分发挥好中医药的特色优势，让群众感受到中医药“简、便、验、廉”的独特魅力，市卫生健康委结合实际大胆探索，选好突破口、找准切入点，积极推进中医药医保支付方式改革，选择中医药优势特色突出、临床疗效确切、治疗风险较小、治疗费用低廉、临床路径明晰的门诊优势病种纳入医保统筹支付范围，取得较好成效。青岛市的经验做法被认定为全国首创，由国家中医药管理局纳入可复制可推广的经典案例，在全国范围内推广。

    市卫生健康委按照中医药治疗优势特色明显、诊疗规范、路径清晰、疗效确切、风险可控原则，会同医保、发改等有关部门选择灼口综合征、口蕈、重度牙周炎3个门诊中医优势病种纳入统筹支付范围并按日间病房管理试点；将面瘫、带状疱疹、丹毒、肛痈、外痔等7个门诊中医优势病种纳入医保统筹支付范围并按病种支付。纳入“日间病房”医保结算管理的病种医疗费实行限额结算，城镇参保职工和参保居民个人分别负担25%、35%，其余由医保统筹金支付。参保人入住日间病房，不计算个人年度内住院次数，统筹金应付额不累计个人基本医疗保险和大额医疗补助最高支付限额。医保部门对定点医院“日间病房”发生的治疗费用另行列支，不占用医院年度医保统筹总额。例如面瘫，原本医院门诊治疗不报销，有的病人按照住院治疗平均费用达8000元左右，实行该政策后，治疗总费用固定为3400元，其中个人负担职工为1020元、居民为1360元，统筹金支付职工为2380元、居民为2040元。符合条件纳入路径的患者，无论在治疗过程中实际发生多少费用，医院均按照3400元予以结算。

    为引导群众更多使用中医药服务，减轻看病就医负担，在前期试点成功的基础上，我市扩大了试点病种范围，提高了定额结算标准，新增痛经、便秘病、咳嗽病、面痛病、鼻鼽、胆胀、盆腔炎、腰痛病等病种，试点病种达到16个。对门诊中医优势病种纳入“日间病房”管理提质扩面，市中医医院、市口腔医院试点成功后，又扩增莱西市中医医院、胶州市中医医院作为试点单位，并新增中风后遗症、乳痈、项痹3个病种，试点病种达到19个。试点以来，纳入打包付费支付方式改革的19个病种已达21410例，为患者节约费用3366万元。