近年来，青岛西海岸新区区立医院紧紧围绕群众最关心、最直接、最现实的看病就医问题，不断提升医疗水平，改进服务措施，切实增强人民群众卫生健康服务的获得感和幸福感。

随着目前社会人口老龄化程度不断加深、饮食结构发生变化，辖区居民高血压、糖尿病等慢性病比例逐渐增加，如何对慢性病进行有效的预防和控制成为保障居民健康的迫切需求。为此，青岛西海岸新区区立医院不断创新服务理念，成功打造“智能化”健共体慢病管理平台，开启医防融合慢病管理新模式，让慢病可防可控，改变“慢”节奏。

运用“智慧赋能”，构建协同智治的治理体系

一是医院关联公卫系统、HIS系统、血糖系统、心电系统，以“三级协同发展”为原则，建立全新“健共体慢病管理平台”。患者在医疗机构检测或居家测的血糖、血压数据可以实时上传到“平台”；“平台”根据血糖管理的三级标准自动将结果自动生成红、黄、绿分类健康档案和心血管高危人群。相较于传统的人工录入建档平台，数据更加真实有效，建档效率更高更准确。

二是该“平台”还可以进行“智能化提醒”及接收糖尿病患者日常随访信息，“平台”根据收集的信息以及高危因素形成的风险评估分值，自动形成易患人群管理数据名册，生成下次的随访时间，并同步发至医生端和患者手机端，慢病专家及时给与干预，进行用药、运动、饮食等指导，不断推动“三高人群”数字化管理。

三是“平台”将总院、分院临床诊疗数据与健康档案连通，全面实现“数字家医”，将慢病“一网归集、闭环管理”，打造数据通联、医患互动、社区参与的医防融合数字化健康服务闭环管理新模式。自4月份启动上线以来，通过“健共体慢病管理平台”已试点建立个人健康档案248146份，其中高血压患者24635人，糖尿病患者10405人，家庭档案2422份。血糖监测共9926人次，“红色”“黄色”“绿色”分别为1533人次、2633人次、1538人次，协诊率达100％，实现了“居家检测、专家诊疗”模式，极大提升了慢病人群的受惠面。

推动“精细运行”，构建精准高效的管理体系

一是医院创建“健共体健康管理”微信小程序，该程序与平台进行关联，实现“一人建档，全家建档”。家庭成员在微信上创建“健康管理”小程序，居家检测的血糖、血压等数值上传至“平台”后会纳入“三级协同”诊疗。医生的诊疗意见、用药、饮食、运动指导均同步至小程序健康指导模块，家庭成员可以通过微信接收查看全家的健康信息。

二是“健共体健康管理”微信小程序可实现一键呼叫健康服务热线85165120，接入电话的同时系统自动跳转到患者建档档案信息并实现实时定位，突发紧急情况时，可以第一时间组织相关专业慢病管理团队急诊前移，提高救治成功率，真正做到“医防融合”精准高效管理。

建强“慢病专科”，构建上下同质的发展体系

一是青岛西海岸新区区立医院健共体总院成立慢病专科临床诊疗团队，集中优势医疗资源，强化心血管、脑血管、糖尿病、急危重症等学科群建设以及多学科MTD诊疗，不断引进专家团队，实现外科微创化、内科介入化，让病人在辖区内享受最优质的医疗水平。

二是提升健共体成员单位诊疗能力，总院成立影像、检验、心电、病理、消毒供应“五大共享中心”共建共享，为5家成员单位和92家卫生室全部配备血糖检测系统，实现分院检查、总院诊断、结果互认，群众在“家门口”享受到大医院同质化诊疗服务。总分院“心电一张网”的基础上，向村卫生室延伸，提高基层急救能力，打通胸痛诊疗的“最后一公里”，基层医生根据风险等级进行线上“一键”转诊，就诊患者“绿色通道”直达总院。“心电一张网”的铺开，将关口前移，做好疾病的早预防，确保心血管急危重症患者的救治效率，有效解决地区内高危冠心病患者的救治难题。

绘制“健康地图”，构建协同型医疗服务体系

针对总院专科医生人力资源有限，推出了抓重点管理，做分级管理，“全专融合”，组建“健共体慢病管理团队”，总院选出专科医生30名、专科护士21名，分配至健共体成员单位的64组家医团队，分别从横向和纵向与家庭医生组合，实行“包队”责任制，形成“1＋3＋N”组合（1位患者＋基层全科医师＋基层护士＋基层公卫医师＋总院专家），逐级扩增活化健共体内慢病医疗服务体系。总院定期下派专家到基层开设“慢病专家工作室”，针对慢病人群进行现场看诊，并对基层专科医师、药剂师、营养师、家庭医生协同管理进行规范化培训，不断实现预防、保健、治疗、康复、健康管理等全方位、全周期的健康管理服务，推出医疗延伸服务包，绘制健康管理“新地图”。

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