根据国家卫生健康委、国家中医药局和中央军委后勤保障部卫生局《关于印发肿瘤诊疗质量提升行动计划的通知》（国卫办医函〔2021〕513号），为进一步提高我省肿瘤规范化诊疗水平，加强肿瘤专业质量管理，提升全省肿瘤诊疗质量，结合我省实际，制定本方案。

一、工作目标

进一步加大肿瘤诊疗管理工作力度，完善肿瘤诊疗管理制度，提升肿瘤诊疗规范化水平，逐步形成肿瘤诊疗质量监管的长效机制，到2024年底，全省基本形成管理制度健全、诊疗技术规范、服务优质高效的肿瘤诊疗服务体系，肿瘤患者就医获得感显著提升。

具体指标：

——三级医院肿瘤专科临床药师配备率≥90%。

——开展肿瘤放疗的医疗机构专职放射物理师配备率达到100%。

——设置肿瘤科的二级甲等及以上医院（含中医院、妇幼保健院）参加省肿瘤质控中心癌症诊疗关键环节室间质评参评率达到100%，合格率≥85%。

——三级医院（含中医院、妇幼保健院）初诊肿瘤患者MDT率≥50%，二级医院（含中医院、妇幼保健院）初诊肿瘤患者MDT率≥30%,肿瘤治疗前临床分期评估率达到100%。

——抗肿瘤药物临床应用前病理诊断率≥95%。

二、主要任务

（一）完善肿瘤诊疗服务体系

1.推进肿瘤诊疗服务体系建设。各市要将肿瘤诊疗体系纳入分级诊疗制度建设、医联体建设、远程医疗服务体系建设等加大力度，着力推进。要统筹辖区内肿瘤诊疗资源，明确功能定位，加强医疗协作和对口支援帮扶，提升基层医疗卫生机构诊疗能力，建立完善覆盖肿瘤诊疗全周期、全过程的医疗服务体系，形成上下联通、分级诊疗、分工协作、中西医协同的服务机制。

（二）强化相关专科和人才队伍建设

2.加强肿瘤诊疗相关专科建设和管理。加强肿瘤诊疗相关科室能力建设，进一步规范全省各级各类医疗机构肿瘤科、内科、妇科、放疗科、外科、中医科、病理科、检验科、药剂科、放射科、影像诊断科、核医学科等相关科室设置，关注县级医院肿瘤专科服务能力提升。鼓励中医医院设置肿瘤科，注重突出中医药特色。相关诊断科室要加强室内质控和管理，使用符合规定的检查检验设备、诊断试剂，积极参加省级及以上室间质评，为肿瘤诊疗质量提升提供技术支撑。

3.强化专业人才队伍建设。要加强肿瘤诊疗队伍建设，加大培训工作力度，分层分类推进肿瘤专科中医师、临床药师、专科护士、病理医师、病理技师、放疗医师、技师及物理师培训。进一步强化肿瘤专业医师规范化培训工作，支持医学会、医师协会、护理学会等学术性组织积极开展全省肿瘤诊疗技术培训工作，鼓励高水平的省级医院或区域医疗中心申请开展肿瘤相关的省级继续医学教育项目，不断提高全省肿瘤规范化诊疗能力。

（三）优化肿瘤诊疗服务模式

4.推行“单病种、多学科”诊疗模式。医疗机构要落实《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），组织做好疑难病例和手术、特殊检查讨论。按照《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》（国卫办医发〔2016〕7号）要求，积极推行“单病种、多学科”诊疗理念，建立完善相关诊疗制度流程，强调多学科联合、中西医并重，提高临床决策水平。通过多学科讨论制定综合诊疗方案、多学科联合查房共同监测评估诊疗效果和病情进展，共同实施相关检查治疗等方式提升治疗效果。中医医院要积极推广肿瘤中医综合诊疗模式、多专业一体化诊疗模式，探索中西医结合防治肿瘤的新思路、新方式和新模式。

5.落实肿瘤诊疗规范和临床路径。医疗机构要严格按照《医师法》《医疗机构管理条例》等有关规定开展肿瘤诊疗活动，落实相关诊疗指南（规范）、技术操作规范和临床路径等。要根据患者基本情况科学合理选择手术、化疗、放疗、生物靶向治疗、中医药等治疗方式，制订完善、细化、可操作的具体诊疗方案，制定实施临床路径的肿瘤相关病种目录，开发符合自身实际的临床路径文本，拟定效果评价指标，实施规范诊疗。

6.发挥中医药特色。积极推广中医药防治肿瘤技术方法经验。中医医院肿瘤科或综合医院中医科积极运用中医药特色开展抗肿瘤治疗，要根据患者身体状况及肿瘤类型，制订科学合理的中医或中西医结合诊疗方案。创新中医药辨证论治、手术、放疗、化疗等中西医结合防治肿瘤的新思路、新模式，探索实施中西医结合肿瘤诊疗相关规范，推进中西医结合肿瘤规范化诊疗。

7.加强落实医患沟通和知情同意。医务人员要严格落实《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等有关规定，用通俗易懂的语言向患者说明病情和拟采取的措施。需要实施手术、实验性临床医疗、临床试验、特殊检查、特殊治疗的，应当事先取得患者或家属书面同意。医疗机构要加强对医务人员医患沟通能力的培训，提升沟通意识和沟通能力，提高沟通效果。要落实院务公开要求，在医院官方网站、院内显著位置公布医疗服务项目、价格、医保政策等信息。

（四）促进合理医疗检查

8.加大对医疗检查的监管力度。按照《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发〔2020〕29号）要求，医疗机构应当依据有关诊疗规范（指南）和临床路径，按照诊疗必需的原则为患者实施医疗检查；对于风险较大、缺乏诊疗指南（规范）或临床路径支持的医疗检查项目，应当有相关循证医学证据支持，并经科室讨论后实施；设置临床基因扩增检验实验室的，要按照《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》（卫办医政发〔2010〕194号）进行管理。要以肿瘤相关检查项目为重点，建立医疗检查重点监控目录和超常预警制度，及时预警并纠正不合理医疗检查行为；建立大型医用设备检查适宜性点评制度，对检查的适应证、必要性、检查结果阳性率等进行评估并在医疗机构内公示结果；建立检查项目分级管理制度，综合考虑风险、医疗费用、循证医学证据推荐级别等因素，明确不同级别检查检验项目的具体管理要求。

9.建立健全医疗检查协作机制。接诊或收治患者的医疗机构（以下简称经治医疗机构）无法开展的医疗检查项目，应当通过建立医联体、肿瘤诊疗协作组、委托第三方等方式实施。经治医疗机构通过委托或购买服务，外送样本请第三方机构开展医疗检查的，应当深入了解其资质能力等并签订合作协议，明确合作项目、双方权责以及样本采集运送、费用收取和结果反馈流程等。委托第三方开展的医疗检查，经治医疗机构要将知情同意书、检查单（医嘱）、检查结果等记入（存入）患者病历。公立医疗机构委托第三方的，医疗检查相关费用应当由公立医疗机构收取。医疗机构、医务人员不得以任何形式诱导、暗示、强制患者到医疗机构外指定地点接受检查、治疗并从中谋取不正当利益。

（五）规范抗肿瘤药物管理和使用

10.规范抗肿瘤药物临床应用。医疗机构和医务人员应当按照《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》（国卫医函〔2020〕487号）等，遵循安全、有效、经济的原则，充分考虑药物临床治疗价值、可及性和成本—效果比，实行分级管理，合理使用抗肿瘤药物。中药饮片、中成药以及中药注射剂需合理辨证使用。鼓励优先选用国家基本药物目录、国家基本医疗保险药品目录中收录、国家医保谈判或招标采购涉及的药品。使用抗肿瘤药物前，应当取得病理诊断支持，个别难以进行病理诊断的肿瘤，可依据相关诊疗规范（指南）等进行临床诊断。根据相关诊疗规范（指南）、临床路径或药品说明书规定需进行基因靶点检测的靶向药物，使用前需经靶点基因检测，确认患者适用后方可开具；严禁违反相关诊疗规范（指南）向肿瘤患者推荐使用靶向药物、基因检测检查等。

11.加强抗肿瘤药物临床应用管理。医疗机构应当按照《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）、《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔2018〕14号）等有关规定及技术规范，加强抗肿瘤药物全过程管理。要建立抗肿瘤药物遴选和评估制度，结合临床需要制定并定期调整抗肿瘤药物供应目录；要制定本机构抗肿瘤药物分级管理目录，加强医师处方权限管理，科学设定监管指标，通过治疗效果评估、处方点评等方式加强抗肿瘤药物临床应用管理，定期评估并公布应用情况。医疗机构要按照《关于开展全国抗肿瘤药物临床应用监测工作的通知》（国卫办医函〔2018〕1108号）要求积极参加抗肿瘤药物临床应用监测，省肿瘤质控中心每年度对全省抗肿瘤药物临床应用情况进行评价分析，省卫生健康委进行通报。

12.规范抗肿瘤药物拓展性使用。抗肿瘤药物临床应用须遵循临床应用指导原则、诊疗指南（规范）和药品说明书等。目前说明书、临床应用指导原则、诊疗指南（规范）等未明确相应适应证，但有明确循证医学证据支持能够用于某些肿瘤治疗的药物，在尚无其他更好治疗手段等特殊情况下，经过临床、药学、伦理等相关专业专家论证，医疗机构批准，取得患者或家属书面同意后，可以进行拓展性应用。医疗机构要制定完善抗肿瘤药物拓展性应用相关管理制度，建立临床使用台账，定期组织专家对使用情况、使用效果等进行评估分析，确保患者用药安全。

13.严格外购药品供应使用管理。临床诊疗必需但未纳入医疗机构供应目录的药品，应当按照规定程序纳入本机构目录采购使用。因特殊治疗需要，医疗机构确需使用本机构目录以外药品的，可以启动临时采购程序，由药学部门临时一次性购入使用。临床急需但短时间内无法采购的，临床科室应当组织讨论，报医疗机构有关部门批准后开具处方。同时，要充分告知外购药品的必要性、医疗费用、医保政策、存在风险等，取得患者或家属书面同意。外购药品使用情况要记入病历。严禁医疗机构、医务人员以任何形式诱导、暗示、强制患者到医疗机构外指定地点购买药品并从中谋取不正当利益。

14.加大重点监控药品管理力度。要在省级重点监控合理用药药品目录基础上制定形成本机构目录，按照院务公开等要求予以公布。对纳入目录的药品要做好处方审核和点评，加强点评结果公示、反馈，进一步规范处方行为。对用药不合理问题突出的药品品种，采取排名通报、限期整改、清除出本机构药品供应目录等措施，保证合理用药；对未按规定使用抗肿瘤药物的医师要依照相关规定采取警告、限制处方权、取消处方权等措施，促进规范使用抗肿瘤药物。

（六）严格医疗技术管理

15.健全医疗技术临床应用管理制度。医疗机构要按照《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委令第1号）和《医疗技术临床应用管理办法实施细则》（鲁卫医字〔2019〕23号）要求，加强医疗技术临床应用管理，建立相关管理制度，制定医疗技术临床应用管理目录并实行动态管理。开展肿瘤诊疗相关医疗技术临床应用，应当具有符合要求的诊疗科目、专业技术人员、相应的设备设施和质量控制体系，并遵守相关技术临床应用管理规范。医疗机构应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并纳入个人专业技术档案管理。

16.规范限制类医疗技术应用。医疗机构要建立医疗技术临床应用论证和评估制度。拟首次应用的医疗技术，应当通过本机构技术能力和安全保障能力论证。对质子和重离子加速器放射治疗技术、放射性粒子植入治疗、肿瘤深部热疗和全身热疗、肿瘤消融治疗技术等限制类抗肿瘤治疗技术要进行重点评估和管理。对患者实施限制类医疗技术前，临床科室要组织讨论，必要时请相关科室会诊，要进行充分的医患沟通并取得患者或家属书面同意。各级卫生健康行政部门要加大对医疗机构医疗技术临床应用的监管力度，全面摸排医疗机构的医疗技术临床应用情况，重点关注限制类医疗技术的临床应用，充分发挥监督执法机构和质控中心的作用，加强日常监督和随机抽查，保障医疗质量安全。

17.严格临床试验和临床研究管理。禁止类医疗技术、安全性有效性不确切的医疗技术，以及未经审批注册的药品、医疗器械，医疗机构不得开展临床应用。对国内尚无同品种产品上市的体外诊断试剂，符合条件的医疗机构可以依据《医疗器械监督管理条例》等有关规定研制使用。医疗机构要加强临床试验、临床研究全流程管理，建立健全组织体系、质量体系和研究对象权益保护机制等，保障其科学、规范、有序开展。开展临床试验、临床研究，应当经过科学论证和伦理审查，报医疗机构批准同意。开展临床试验和临床研究要坚持知情同意原则，严禁收取患者费用。

（七）加强肿瘤诊疗全过程服务

18.推进肿瘤早期筛查。针对适宜肿瘤病种探索制定完善筛查指南，明确安全、有效、经济的筛查方法，结合基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、健康体检等推进实施，不断提高肿瘤早期识别和机会性筛查水平，促进早诊治。

19.保障患者日常诊疗需求。重视肿瘤患者日常诊疗服务需求。建立健全肿瘤患者基础疾病、并存病、并发症诊疗相关科室与肿瘤诊疗科室会诊沟通机制，加强相关科室医务人员肿瘤疾病基础知识培训，鼓励针对常见问题组建协作小组，联合提供专业、规范、有针对性的日常诊疗服务。

20.加强患者全程管理。医疗机构和医务人员要转变服务模式，建立癌症患者全生命周期管理理念，关心肿瘤患者心理变化，提供心理支持。加强患者的健康教育和专业化随访，推进“互联网+医疗”服务，提供肿瘤用药、并发症和注意事项等咨询指导。

21.改善癌症患者生存质量。医务人员应重视患者生存质量，将姑息治疗理念融入癌症诊疗全过程；要掌握单病种生存质量评价技术，主动给予癌症患者疲乏、脏器功能减退、功能康复、持续存在的治疗副反应、月经/生育/性能力、睡眠/心理/营养障碍等方面的技术指导；要提升癌痛控制意识和水平，做好患者的疼痛管理；开展安宁疗护，对患者及家属提供心理支持和人文关怀。

22.做好科普宣传。各级卫生健康行政部门和医疗机构要加大科普宣传力度，普及肿瘤防治知识，实事求是、客观公正的宣传诊疗效果，引导公众树立正确、理性的健康观、生命观。开展肿瘤诊疗相关的法律法规、政策规定的宣传，提高患者及家属政策知晓率和对虚假宣传、违规诊疗行为的辨识能力。

三、组织实施

（一）加强组织领导。各市卫生健康行政部门要充分认识开展肿瘤诊疗质量提升行动、提升诊疗规范化水平的重要意义，切实增强责任感、使命感，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。要加强组织领导，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展。省肿瘤质控中心要及时跟进肿瘤诊疗质量情况，组织开展全省癌症诊疗关键环节室间质评，督促相关医疗机构细化落实肿瘤诊疗相关文件要求，进一步提升肿瘤诊疗质量水平。

（二）健全管理制度。各市卫生健康行政部门要督促指导医疗机构建立健全相关相关制度规范并加强日常监管。医疗机构重点制定完善会诊讨论制度、抗肿瘤药物拓展性应用管理制度、医疗机构与第三方合作制度、限制类医疗技术临床应用管理制度、临床试验和临床研究管理制度等，相关制度应于2021年底前制定完毕。

（三）强化培训考核。各市卫生健康行政部门和医疗机构要加大肿瘤诊疗相关业务培训考核力度，定期开展相关知识技能培训考核，培训考核内容包括肿瘤诊疗管理相关法律法规、部门规章、规范性文件、诊疗指南（规范）、临床路径、用药指导原则等。相关内容同步纳入肿瘤诊疗相关医师定期考核内容。省卫生健康委组建省肿瘤诊疗管理专家委员会，开展专业培训、技术指导、同行评议等，并对全省肿瘤诊疗管理相关工作提供技术指导和支持。

（四）加大监管力度。各市卫生健康行政部门和监督执法机构要将医疗卫生机构违法违规开展肿瘤诊疗、临床试验、医师外出会诊等作为卫生监督执法的重点，加大监督检查力度；将肿瘤诊疗作为医疗管理工作的重点，组织专家加大质控评价工作力度。要形成问题台账，依法依规严肃处理，定期通报相关工作情况，落实相关问题的查处整改。充分发挥社会监督力量，及时核实群众反映的问题线索，切实保障患者就医权益。

（五）及时宣传总结。各市卫生健康行政部门及医疗机构要严格落实医疗广告宣传有关规定，实事求是、客观宣传诊疗效果，不得夸大、虚假、诱导检查治疗。同时，要定期进行梳理总结，注重发掘先进和典型，积极组织推广交流，引导公众树立正确、理性的健康观、生命观，营造良好舆论和工作推动氛围，持续提升全省肿瘤诊疗质量。

来源：山东省卫生健康委官网