青岛市人力资源和社会保障局关于进一步加强和规范全市工伤保险协议服务机构管理和费用结算的通知
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  • 制发机关 青岛市人力资源和社会保障局
  • 成文日期 2022-11-23
  • 发布日期 2022-11-24
  • 索引号 2470181372638004556
  • 编号 青人社字〔2022〕132号
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    青岛市人力资源和社会保障局关于进一步

    加强和规范全市工伤保险协议服务机构

    管理和费用结算的通知

     

    各区市人力资源社会保障局、各有关单位:

    为加强我市工伤保险协议服务机构管理,规范费用结算,提高工伤保险基金使用效率,保障工伤职工医疗、康复和辅助器具配置需求,现将有关问题通知如下:

    一、关于工伤协议服务机构协议管理问题

    (一)我市对工伤保险协议服务机构(以下简称“工伤协议服务机构”)实行协议管理,由各级社会保险经办机构与工伤协议服务机构分别签订《青岛市工伤保险定点医疗机构服务协议》《青岛市工伤保险康复定点机构服务协议》《青岛市工伤保险辅助器具配置机构定点机构服务协议》(以下统称《服务协议》),规范工伤协议服务机构的医疗服务行为,合理控制医疗服务成本和医疗收费价格,确保工伤保险基金的合理使用,为工伤职工提供及时、便捷、优质服务。

    (二)市人力资源社会保障行政部门负责全市协议服务机构的总体规划及监督管理工作。市社会保险经办机构负责全市工伤康复机构、辅助器具配置机构的资格评估和协议签订,负责市南区、市北区、李沧区医疗机构及全市二级()以上医疗协议服务机构的资格评估和协议签订。各区(市)社会保险经办机构负责本辖区内一级医疗机构的资格评估和协议签订。

    (三)凡具备以下条件的社会服务机构均可向所属社会保险经办机构申请纳入工伤协议服务机构,各级社会保险经办机构应当按照职能划分,于受理申请之日起3个月内组织服务能力评估,签订《服务协议》,并由市社会保险经办机构统一向社会公布。

    申请工伤协议医疗机构的,需具备经卫生健康行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》或者军队主管部门批准对外服务的资格,并已取得我市基本医疗保险协议资格等条件。

    申请工伤康复协议服务机构的,应符合《关于印发加强工伤康复试点工作指导意见的通知》(劳社厅发〔20077号)规定的条件。

    申请工伤辅助器具配置协议服务机构的,应符合《关于加强工伤职工辅助器具配置机构管理有关问题的通知》(青人社办字〔201897号)规定的条件。

    凡属于《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局第2号令)第12条规定情形的,社会保险经办机构不组织工伤协议服务机构服务能力评估。

    二、关于工伤职工就医有关问题

    (一)参保职工因工作原因遭受事故伤害或患职业病需要治疗的,应持身份证或社会保障卡到我市工伤协议服务机构就医治疗。

    (二)参保职工在本市行政区域外发生工伤的,可就近急救或抢救,用人单位应当及时向参保地社会保险经办机构报告职工的伤情及救治医疗机构情况,并在伤情稳定后及时转入我市工伤协议服务机构治疗。

    (三)工伤职工因工作或生活需要长期居住在本市行政区域外的,应到参保地社会保险经办机构备案,由用人单位在工伤职工长期居住地选择一所当地的工伤协议服务机构进行治疗。

    (四)工伤认定作出前,职工就医时,用人单位应当书面告知工伤协议服务机构是因工作遭受事故伤害或患职业病,工伤协议服务机构应当按照工伤保险医疗管理的有关规定,为工伤职工提供及时有效的工伤医疗服务。用人单位未按要求书面告知的,所发生超出“三个目录”的医疗费用由用人单位承担。

    (五)工伤职工需转往省外医疗机构治疗的,由用人单位或职工及亲属提出申请,经参保地所属社会保险经办机构备案后,方可转入外地治疗。因伤(病)情紧急无法按正常程序申报的,可先转诊转院,但应于10日内补办相关手续。在省内就医的,按照我省异地就医管理有关规定执行。

    三、关于工伤协议服务机构的医疗管理要求

    1. 工伤协议服务机构应当严格入院审查,认真查验工伤职工的身份证、社会保障卡及工伤认定等相关证明材料,确保人、证、卡相符,杜绝挂名、冒名住院等现象。

      (二)工伤协议服务机构应当按照国家《病种质量控制标准》,严格掌握入、出院标准,不得将不符合标准的职工办理入院手续,不得将不符合出院标准的职工提前办理出院手续,不得擅自延长治疗期。

      (三)工伤协议服务机构对职工进行工伤治疗时,严格按照国家、省基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准(以下称“三个目录”)的有关规定执行。省级工伤保险诊疗项目目录(包括医用耗材)、住院服务标准目录公布前,按照我市现有政策执行。省级目录标准公布后,统一执行省级目录标准。

      职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行急救、抢救所必需的用药、诊疗项目不受“三个目录”限制,由工伤协议服务机构根据工伤职工的伤情需要实施救治。

    1. 工伤协议服务机构对工伤或患职业病职工进行治疗时,确需使用超出“三个目录”范围的药品、诊疗项目、服务设施的,应当书面告知用人单位或工伤职工及亲属,征得同意并签字确认后,所发生的医疗费用由工伤协议服务机构直接向用人单位或工伤职工及亲属直接收取。工伤协议服务机构未经书面同意,使用超出“三个目录”范围的医疗费用,由工伤协议服务机构自行承担。

      (五)工伤职工在治疗过程中有康复需求的,具备康复条件的工伤医疗协议服务机构,可对其开展早期康复治疗,所发生的符合国家、省和我市工伤康复服务项目范围的康复费用,由工伤保险基金按规定支付。

      (六)工伤协议服务机构应当严格执行卫生健康行政部门加强医疗机构医学诊断证明管理的有关规定,规范医师执业行为,要求主治医师在病历现病史中详细记录工伤事故发生时间及原因,出具诊断证明书,明确伤害部位和伤害程度,不得滥开休假证明或转院证明等。

      四、关于费用结算有关问题

      (一)工伤职工在本市工伤协议服务机构进行医疗、康复和配置辅助器具,符合“三个目录”、康复项目范围及省工伤保险辅助器具配置目录和费用限额标准的费用,由工伤协议服务机构与所属社会保险经办机构按规定联网结算。

      (二)工伤医疗费用结算实行月报表制度,协议服务机构应当每月将工伤职工日费用清单、住院所发生的医疗费用等情况,按信息管理要求实时向社会保险经办机构传递信息数据。

      (三)工伤职工在工伤认定作出前所发生医疗费用,应在认定工伤后携带社会保障卡、工伤认定决定书、门诊病历、出院小结、住院费用明细清单、医疗费用报销凭证等到就诊的工伤协议服务机构办理结算。

      工伤职工在非工伤协议服务机构抢救、急救时以及在外地治疗工伤发生的医疗费用,应携带社会保障卡、工伤认定决定书、门诊病历、出院小结、住院费用明细清单、医疗费用报销凭证等有关资料到所属社会保险经办机构审核结算。转诊的应携带转诊申报表。

      (四)工伤职工工伤复发,确认需要治疗的,所发生的工伤医疗费按本办法的规定执行。用人单位与工伤职工对工伤复发存在争议的,由市劳动能力鉴定委员会确认。

      (五)职工在国外及香港、澳门特别行政区和台湾地区发生工伤事故,治疗工伤所发生的门诊或者住院医疗费用,分别按本市上年度工伤职工人均门诊或者住院医疗费,在标准内由工伤保险基金据实支付,超支部分由用人单位承担。境外发生的康复、辅助器具配置等费用,工伤保险基金不予支付。

      回国后需要继续治疗的,应到本市工伤协议服务机构就医,发生的医疗费用由工伤保险基金按规定支付。

      五、关于工伤协议服务机构监管问题

      (一)各级人力资源社会保障行政部门要采取检查、抽查等方式对协议管理和落实情况进行监督检查。各级社会保险经办机构要强化日常监管,对工伤协议服务机构履行协议情况进行考核,将评价考核结果与费用支付、协议机构退出机制挂钩,加强对工伤医疗费的审核,确保基金使用的合理性。

      (二)市社会保险经办机构要依托省级集中系统建立健全工伤医疗服务监管体系,实施工伤医疗服务智能监控,制定监管指标和规则,实现工伤医疗费用支出实时监控。

      (三)各级社会保险经办机构要推进信息化资格认证,采用生物特征识别等技术,对住院工伤职工的在院状态实行实名制管理。

      (四)工伤协议服务机构违反工伤医疗(康复)和辅助器具配置管理有关规定及《服务协议》约定的,按照本通知和《服务协议》约定处理。

      各区市要加强与卫生健康、医疗保障部门和工伤协议服务机构的沟通协调,推动建立工伤医疗和医保管理服务联动长效机制。加强对工伤医疗费联网持卡直接结算和费用监管等重点工作影响程度的预判,主动加强协同管理,兜住兜牢底线,确保工伤协议服务机构不断线、联网结算不断网、基金监管不放松。

       

       

                                 青岛市人力资源和社会保障局

                                        20221122

       

       

      (此件主动公开)

      (联系单位:工伤保险处)

    如果您对该文件有疑问,可以通过 网上咨询 方式咨询相关单位 。