一、出台背景

2021年，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制，同年底，省政府办公厅印发实施方案（鲁政办发〔2021〕22号）。为深入贯彻国家及省意见，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，提高门诊保障水平，结合我市实际，出台本实施意见。

二、制定依据

《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）。

三、主要内容

（一）提高普通门诊统筹保障。本次调整，取消仅限基层作为定点的限制，参保人可选择任意一家定点医疗机构签约门诊就医。不同级别医疗机构实行差异化起付标准和报销比例，引导有序就医。2023年度，我市职工门诊统筹限额可由现行的每人每年1120元提高至每人每年1700元；2024年起，按照省规定的全省社会平均工资5%左右的限额标准，预计将提高至4500元以上。为鼓励分级诊疗，起付标准和报销比例拟根据不同医疗机构设置差异化标准，2024年起退休人员报销比例提高5个百分点，并适当提高支付限额。

（二）提升个人账户使用效益。

一是分类优化个人账户计入办法。在继续保留职工医保个人账户的基础上，针对在职和退休人员，分类调整。对在职职工个人缴纳的职工医保费，继续全部划入个人账户，以往单位缴纳职工医保费中，计入个人账户的部分调整用于门诊共济保障，主要保障参保人员普通门诊。对退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，其中70周岁以下退休人员按照2023年度统筹地区基本养老金平均水平的2%计入，70周岁及以上退休人员按照2.5%计入。

二是扩大个人账户使用渠道。将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。

四、热点问答

（一）为什么要实施门诊共济改革？

实施门诊共济改革是按照国家及省的统一部署要求进行，核心是由原来职工门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。一是现在的个人账户“管小病”的功能有限，患病者的个人账户不够用，健康者的个人账户花不动，个人账户的局限性日益凸显。二是改革可以极大提高基金使用效率，调整个人账户释放的基金，可以在不增加筹资、不增加单位个人负担情况下，加强了门诊的保障，相当于基金的“腾笼换鸟”，提高现有基金的使用效能。三是可以优化医疗医疗服务资源配置，门诊保障提升，可以减少为了报销选择住院的现象，起到逆向调节作用，减少住院基金的支出和浪费。

（二）改革个人账户，是不是意味着个人利益受损？

改革个人账户后，虽然计入额度会减少，但并不意味着个人的保障功能降低。回到本次改革的初衷，就是因为个人账户发挥的作用越来越有限，才通过调减个人账户、扩大门诊共济这种制度模式转换，将有限的钱用到更有用的地方去。改革后，原来计入个人账户的一部分资金放到了共济保障的大池子里，更加有利于实施统筹互济保障机制，让真正有门诊医疗需求的参保职工得到更好保障。从门诊保障来看，个人待遇的提升远超过个人账户下调的金额，特别是对于退休人员、患有老年病慢性病的参保职工，普通门诊报销比例和支付限额有倾斜，能够得到远高于个人账户减少的资金量的门诊保障。2023年度，个人账户计入额作微调，门诊保障的支付限额将由目前的1120元提高到1700元；2024年将再次提高到4500元以上（社会平均工资的5%左右），并随着平均工资的提高增长。医保本身的功能就是减轻群众的就医负担，改革个人账户，从个人感受上看是计入少了，但从实际的门诊就医上看有了长远的保障和提升，通过制度的“一升一降”更好地实现了医保基金使用效能。

（三）改革后，普通门诊的保障范围有哪些变化？

在实施职工门诊共济改革之前，我市的普通门诊保障通过“小病在基层”，签约仅限制在基层医疗机构（社区或一级医院）。考虑到基层医疗机构的实际诊疗能力水平，以及参保职工的普通门诊需求，当时建立了普通门诊报销目录，将一部分基层门诊常用药和诊疗项目纳入普通门诊统筹保障范围。门诊共济改革后，普通门诊统筹的保障水平和保障能力提升，定点医疗机构的范围由原仅限基层医疗机构拓展到二三级医院，因此原设定的门诊报销目录就不再适应参保人的实际需要了，应进行扩大，将其与医保的药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录（简称“三个目录”）一致起来。总的来看，西药和中成药的品种数量扩大至2860种；医疗服务项目扩大至8300多项，可以更好满足参保人日常的门诊就医需求。

五、负责部门

政策牵头起草部门：市医疗保障局待遇保障处（电话：85770025）。

经办部门：市医保中心（电话：85770358）、各区（市）医保中心。

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