《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的

实施意见》政策解读

一、出台背景

2021年10月，国务院办公厅出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）；2022年7月，省政府办公厅出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）。为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，筑牢民生保障底线，结合我市实际，出台本实施意见。

二、制定依据

《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）。

三、主要内容

（一）明确我市医疗救助对象范围。明确我市医疗救助对象范围：特困人员（含社会散居孤儿、重点困境儿童）、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象、因病致贫重病患者。本次调整，将“支出型贫困家庭成员” 由“因病致贫重病患者”予以替代，二者保障初衷和救助方式相似，“因病致贫重病患者”保障更优，2023年起，支出型贫困家庭成员不再认定，统一按照因病致贫重病患者身份进行救助。

（二）明确困难人员医疗保险待遇倾斜和救助政策。一是参保资助，救助对象参加城乡居民基本医保的个人缴费部分实行分类资助；二是大病保险待遇倾斜，特困人员、低保对象、返贫致贫人口执行大病保险起付线减半、报销比例提高5%、取消最高支付限额、取消省大病保险谈判药品起付线政策；三是医疗救助，救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病费用、普通门诊统筹费用、长期护理保险费用，符合社会医疗保险支付范围，经社会医疗保险支付后的个人自负部分，分类分层予以救助。

（三）明确困难人员就医保障。一是优化救助申请审核程序，加强部门协同，提高信息共享效率；二是救助对象因病住院治疗时，应优先选择政府举办的医疗机构，住院押金予以减免；三是加强高额医疗费用预警，医保部门配合民政部门、乡村振兴部门，协同做好风险研判和处置，及时将个人医疗费负担较重的人员纳入监测范围，及时实施相应救助。

四、热点问答

（一）如何申请医疗救助？

困难人员申请医疗救助的，实行“先认定身份、后享受待遇”，应先向镇（街道）提出困难身份的认定申请。镇（街道）受理后，根据有关规定开展家庭经济收入核定、走访调查等程序，对困难人员身份进行认定。其中特困人员、社会散居孤儿、重点困境儿童、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者由民政部门确认，返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象由乡村振兴部门确认。身份认定后，医保部门共享身份信息。

关于医疗救助待遇，除因病致贫重病患者外，其他困难人员发生的符合规定的医疗费用，享受医保待遇和医疗救助待遇“一站式”结算，个人无需再提交救助申请；因病致贫重病患者身份认定后，应向申请地镇（街道）提供就医有效票据等材料，对符合规定的医疗费用实行手工报销，各级医保经办机构完成审核工作后，将救助金额拨付至困难人员社保卡金融账户或银行账户。

困难人员身份取消的，从取消之日起不再享受相应医疗救助待遇。

（二）救助对象可享受哪些医疗救助政策？

1.特困人员、社会散居儿童、重点困境儿童参加我市居民医保，个人缴费部分给予全额补助；门诊统筹全额救助，每年限额640元；长期护理费用全额救助，每年限额5000元；住院和门诊慢特病费用全额救助，不设封顶线。

2.低保对象参加我市居民医保，个人缴费部分给予全额补助，返贫致贫人口补助50%；低保对象、返贫致贫人口门诊统筹个人自负部分救助90%，每年限额640元；发生的长期护理费用个人自负部分救助90%，每年限额5000元；住院和门诊慢特病费用符合社会医疗保险支付范围的个人自负部分救助90%，限额15万元。经三重制度保障后，住院和门诊慢特病政策范围内个人负担超过5000元以上部分按照70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元。

3.低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象参加我市居民医保，个人缴费部分给予50%补助；门诊统筹个人自负部分救助80%，每年限额640元；发生的长期护理保险费用个人自负部分救助80%，每年限额5000元；住院和门诊慢特病费用政策范围内的个人自负部分起付线3000元，救助80%，限额15万元。经三重制度保障后，住院和门诊慢特病政策范围内个人负担超过10000元以上部分按照70%比例给予再救助，年度再救助限额2万元。

4.因病致贫重病患者申请医疗救助前12个月发生的住院和门诊慢特病费用，符合社会医疗保险支付范围的个人自负1.3万元以上部分救助80%，限额15万元。

（三）困难人员住院需要去公立医院就医，具体都有哪些规定？

倡导困难人员到公立医院就医，主要有以下几方面的考虑：一是近年来公立医院普遍实行了药品和耗材零差率政策，取消了费用加成；二是近年来公立医院认真落实国家实施的药品、医用耗材集中带量采购政策，药品和耗材价格大幅度下降；三是困难人员住院时优选公立医院，住院押金可以予以减免，能够免除资金垫付压力。因此，对于特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员以及监测帮扶对象等困难人员，在公立医院就医时的负担会更小。但是需要说明的是，对于“因病致贫重病患者”，由于是对他们已经发生的医疗费用进行审核救助，不像特困、低保等困难人员可以在定点医院实行“一站式”报销，因此对“因病致贫重病患者”这一类别是否选择公立医院的问题，不作统一规定。

除此之外，对于一些特殊情况，对选择定点医院问题作了灵活处理：一是对于精神类和康复类（含儿童日间康复）疾病考虑到部分公立医疗资源紧张，可到非公立医院住院治疗；二是承担特困人员集中供养服务的社会福利中心等机构，内设非公立定点医疗机构的，可以对本机构集中供养的困难居民实行医疗费“一站式”结算；三是在非公立医院发生的符合急诊报销条件的医疗费用，可以享受医疗救助。除上述情况外，如果救助对象选择在其他未经报备的非公立医院住院，可以享受医疗保险待遇，不享受医疗救助待遇。

（四）困难居民在就医、购药过程中要避免哪些不当行为？

救助对象在定点医疗机构就诊时，要严格落实就医实名制，主动出示本人医保卡并接受查验。救助对象应妥善保管本人医保卡，防止他人冒名使用，也不能将医保卡交由医院、药店、诊所、卫生室等代为保管，更不能将医保报销的药品卖给他人谋取利益。如出现违规行为，医保部门将严格按照《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，给予严肃处理；情节严重的，将依法移交公安部门追究刑事责任。

五、负责部门

政策牵头起草部门：市医疗保障局待遇保障处（电话：85770025）。

经办部门：市医保中心（电话：85770358）、各区（市）医保中心。

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