关于印发青岛市长期护理保险办法的通知解读
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  • 制发机关 市医保局
  • 成文日期 2021-03-25
  • 发布日期 2021-03-30
  • 索引号 00511755800000097000125
  • 编号 青政发〔2021〕6号
  •   一、什么是长期护理保险?

      长期护理保险(以下简称护理保险)为因年老、疾病、伤残等导致生活不能自理的重度失能失智人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理和功能维护(康复训练)等基本照护服务保障或者资金保障;探索为轻中度失能失智人员以及高龄衰弱等高危人群,提供身体功能维护等训练和指导,延缓失能失智。

      二、哪些人可以参加长期护理保险?是否需要办理专门参保登记?

      护理保险分为职工护理保险和居民护理保险。职工社会医疗保险参保人应同步参加职工护理保险,居民社会医疗保险参保人应同步参加居民护理保险。参保人不需要办理专门护理保险参保登记。

      三、参保人是否需要缴纳护理保险费,如何缴纳?如果欠费,是否需要补交护理保险费?

      我市长期护理保险资金通过医保基金划转、个人缴费和财政补贴等途径筹集,分别体现单位、个人的缴费义务和政府的社会责任。其中参保职工个人缴费是以在职职工基本医疗保险个人缴费基数为基数、退休人员基本医疗保险个人账户划入基数为基数,按照0.2%的比例,从应划入基本医疗保险个人账户的资金中,在计入本人基本医疗保险个人账户前按月划转;参保居民个人缴费是按照每人每年不低于10元的标准,从居民社会医疗保险个人缴费资金中按年度划转。参保职工和参保居民均不需要额外办理缴费手续。

      参保人医疗保险中断缴费的,中断缴费期间和等待期内不享受护理保险待遇。参保人补缴医疗保险费的,自享受医疗保险统筹待遇之月起享受护理保险待遇。参保人医疗保险统筹待遇享受类别发生变化的,按不同待遇享受类别时间段分段享受护理保险待遇。

      参保职工补缴医疗保险费的,在补记医疗保险个人账户时代扣应补缴的护理保险资金。参保居民补缴2021年度及以后医疗保险费的,从补缴的居民社会医疗保险基金中补划应按年度划转的护理保险资金。

    • 四、护理保险提供哪些服务内容?

      护理保险建立整合式护理服务模式,为失能失智人员提供及时、连续、整合式的照护服务。服务内容主要包括健康管理、慢性病维持性治疗、医疗护理、生活照料、功能维护(康复训练)、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等基本照护服务。

    • 五、参保人享受护理保险待遇有哪些服务形式?

      服务形式主要包括:居家照护、机构照护和日间照护。

      居家照护是指失能人员居家生活期间,由定点护理机构上门提供照护服务,简称“家护”;机构照护是由定点护理机构为入住本机构的失能失智人员提供的长期照护服务,简称“院护”;日间照护是由定点护理机构在本机构内为失能失智人员提供的日间托管照护服务,简称“日护”。经办机构综合考虑参保人和家属意愿、疾病情况及照护需求评估结果等因素,合理确定参保人可享受的具体服务形式。参保人可以结合自身实际情况选择合适的服务项目。

      六、参保人享受护理保险待遇报销比例是多少?

      参保人发生的护理保险相关费用根据服务内容,分为医疗服务费和照护服务费。参保职工发生的符合规定的费用,报销比例为90%;参保居民发生的符合规定的费用,一档缴费的成年居民、大学生、少年儿童报销比例为80%,二档缴费的成年居民报销75%。

       七、护理保险待遇如何申请?

      参保人经申请通过评估认定的可按规定享受相关待遇。因此申请护理保险待遇应首先申请照护需求等级评估。

      (一)评估申请。参保人可向定点护理服务机构、评估机构或医保经办机构提出评估申请,填写《青岛市失能失智人员照护需求等级评估申请表》。

      (二)机构初筛。参保人提出申请后,由定点护理机构进行初筛,核对参保人身份,及时安排医护人员进行初步筛查。对失能人员,按照《日常生活能力评定量表(ADL量表)》(附件1)进行筛查,失能人员无病历资料的,安排医保医师参与筛查并出具《医保医师意见书》(附件2);对失智人员,根据医院出具的《中文简易智能精神状态检查量表(MMSE量表)》进行筛查,应重点审核包含医保定点医疗机构专业医生出具的疾病诊断资料和医保办盖章的《中文简易智能精神状态检查量表(MMSE量表)》。医保定点医疗机构应为二级甲等及以上综合医院或二、三级精神专科医院,其中市南区、市北区、李沧区、崂山区应为三级综合医院或三级精神专科医院。医生应为神经内科、心理科、精神科专业医生。

      对经初筛《日常生活能力评定量表(ADL量表)》评分小于或等于60分的(85岁及以上的小于或等于65分的)失能人员、《中文简易智能精神状态检查量表(MMSE量表)》评分小于或等于9分的失智人员,定点护理机构在收到申请之日起3个工作日内,将评分情况和申请信息上传信息系统。参保人或家属对定点护理机构筛查结果有异议的,可直接向评估机构或医保经办机构提出评估申请。

      (三)照护需求等级评估。评估机构应在规定时限内完成评估,做出评估结论,出具评估结果。评估结果应明确评估等级和有效期。评估进程、评估结果及可享受的照护服务形式通过信息系统、微信公众号等途径及时反馈定点护理机构、参保人或家属。

      八、享受护理保险待遇应符合哪些条件?

      (一)失能人员。

      成年参保人照护需求等级评估为三、四、五级的,可申请居家照护、机构照护和日间照护。

      未成年参保人照护需求等级评估为三、四、五级,且长期保留胃管、尿管等各种管道,或有脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)、严重慢性骨关节病、糖尿病坏疽、恶病质等情况的,可申请居家照护、日间照护和机构照护。

    •   失智人员。成年参保人经评估为重度失智的,可申请日间照护和机构照护。

      九、护理保险待遇标准如何确定?

      经评估符合条件的参保人可按规定享受医疗服务和照护服务待遇。医疗服务费和照护服务费照护服务费用应符合《青岛市长期护理保险支付范围》(以下简称《支付范围》,见附件3)规定,超出支付范围、规定服务时间、项目支付标准和限额标准等的费用,由个人自负。

      (一)医疗服务。医疗服务费用应符合基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录,包括医师服务、药品、检查检验、医用耗材、吸氧等,相关费用据实按比例支付。

      (二)照护服务。失能人员照护需求等级评估为三、四、五级的,参保职工月度最高支付标准分别为660元/月、1050元/月、1500元/月,每周可享受不超过3、5、7个小时的上门照护服务;参保居民月度最高支付标准分别为450元/月、660元/月、1050元/月,每周可享受不超过2、3、5个小时的上门照护服务。

      十、参保人如何办理护理保险费用结算管理?

      由为参保人提供服务的定点护理机构定期与参保人结算。定点护理机构一般每3个月与参保人办理中途结算,因病情变化或其他原因结束护理服务的应及时结算。应及时上传护理保险费用明细,按照参保人实际发生费用与其结算,按规定收取应由个人自负的费用,开具符合规定的票据和《青岛市长期护理保险结算单》,由参保人或家属签字确认。职工医疗保险个人账户可支付护理保险本人或直系亲属个人自负部分。参保人由非定点护理机构提供照护服务发生的照护费用,护理保险资金按规定不予支付。

      十一、对定点护理机构照护服务管理有哪些规定?

      定点护理机构为失能失智人员提供及时连续的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护(康复训练)、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等整合式照护服务。及时为服务对象做好联网登记,制定照护计划并监督计划落实,规范使用药品、耗材、服务项目,优先使用范围内基本药物、常规耗材和服务项目;确需使用范围外药品、耗材和服务项目的,应经参保人或家属签字同意。

      十二、《青岛市长期护理保险支付范围》具体有哪些内容?

      《青岛市长期护理保险支付范围》对医疗服务和照护服务的内容进行了明确。医疗服务应符合基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录的服务,包括医师服务、药品、检查检验、医用耗材、吸氧等。

      照护服务确定了61项服务内容,其中,吸痰护理等基本护理25项、洗澡等基本生活照料17项、吞咽训练等功能维护(康复训练)15项,辅具租赁1项,药物管理与指导等其他服务3项。

      解读部门:青岛市医疗保障局,

      咨询电话:0532-85706325。

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