各区、市人民政府，青岛西海岸新区管委，市政府各部门，市直各单位：

为贯彻落实《山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》（鲁政办字〔2019〕186号），进一步完善我市医疗保障基金（以下简称“医保基金”）监管体制机制，提升医保基金监管能力和水平，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，经市政府研究同意，现提出以下实施意见。

一、原则目标

坚持综合治理、标本兼治、源头防范，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，加大医疗服务乱象和医疗价格违法整治力度，全面规范医疗服务和医药经营秩序，提高医保基金使用效能，切实维护人民群众的医疗保障权益。

二、重点任务

（一）加大医保监管执法力度。规范医保执法检查，除投诉举报、媒体曝光、专项整治、网络监测、上级交办、其他部门移交等情形外，医保领域日常监管工作推行“双随机、一公开”抽查，根据医保定点医药机构的风险等级和信用水平，合理确定、动态调整抽查比例、频次和被抽查概率，确保监管效果。严厉打击欺诈骗保违法行为，对实施欺诈骗保行为的医保定点医药机构、参保人员等相关责任主体，要依法依规作出处罚处理。加强医保定点医药机构服务协议准入管理，合理规划医保定点医药机构区域布局，推进服务协议分类管理，将民营医疗机构药品、诊疗项目和耗材等医保支付标准纳入服务协议，健全医保定点医药机构信息公示和退出机制，增强服务协议约束力。强化医保经办日常审核和稽核检查，健全医保基金财务会计、内控管理等制度，加强对医保定点医药机构履行服务协议情况的监督检查，依照服务协议约定追究医保定点医药机构违约责任，根据医保医师管理办法强化医护人员管理、考核，切实把好医保基金安全的第一道防线。医保基金监管中发现的涉及联合监管、政策制定等方面的问题，要及时向有关部门反馈，推动医保基金监管形成闭环运行机制。（市医保局负责）

（二）强化医药卫生行业综合监管。有关部门和单位要按照“谁许可谁负责，谁主管谁监管”的原则，依法履行医药卫生行业的审批、监管职责。要积极探索开展医药卫生领域联合执法检查，实现“进一次门、查多项事”，防止重复检查、执法扰民。加强对医疗机构、零售药店、医疗技术、医师执业资质等行政许可及备案管理。健全医疗机构管理制度，强化医疗机构及其人员诊疗服务的内部管理，加强药品零售、使用环节及医疗器械、大型医用设备生产、经营和使用环节的行政许可和质量安全监督检查，规范医疗机构和零售药店的经营服务行为。卫生健康部门要加大力度整治和规范医疗乱象，严肃查处不合理诊查、过度治疗等违规行为，严禁给医务人员设定创收指标；卫生健康部门和医保部门要促进临床效果好、成本低的新技术在诊疗服务项目中的运用，对于临床效果差、成本高的旧技术应及时予以停用。对欺诈骗保行为负有直接责任的执业医护人员，依法依规严肃处理。市场监管部门要依法严厉查处医保定点医药机构虚假宣传、违法医疗广告、价格违法行为以及与药品、医疗器械质量安全相关的违法行为。（市卫生健康委、市市场监管局、市医保局、市行政审批局按职责分工负责）

（三）健全行政执法和刑事司法衔接机制。卫生健康、市场监管、医保等部门在查办案件时发现违法行为涉嫌构成犯罪、需要追究刑事责任的，应当在案件调查终结后向同级公安机关移送；发现违法行为明显涉嫌犯罪的，应当依法及时向公安机关通报，并积极协助公安机关进行专业技术检验鉴定。公安机关要加强与有关行政执法部门的协作配合，严厉打击阻碍行政执法人员依法履行公务的行为；对涉嫌犯罪的案件线索，要依法立案侦查、追缴涉案资金；对构成犯罪的，依法追究当事人刑事责任；对经审查没有犯罪事实，或者立案侦查后认为犯罪事实显著轻微、不需要追究刑事责任的，要依法将案件退回或移交同级行政执法部门。严厉打击欺诈骗保案件中的涉黑涉恶人员和背后“保护伞”，维护社会和谐稳定。（市公安局、市卫生健康委、市市场监管局、市医保局按职责分工负责）

（四）建立医保信用评价体系。出台医保信用信息管理办法，发挥市公共信用信息平台和国家企业信用信息公示系统（山东）作用，及时归集、公示、共享医保定点医药机构、医师药师、参保人员和其他相关责任人的严重违法失信信息，推动建立医保基金监管信用记录制度、严重违法失信主体管理规定和联合惩戒机制，借助信息化手段，对医保领域严重违法失信主体实施跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒。（市医保局牵头，市发展改革委、市卫生健康委、市市场监管局、市行政审批局配合）

（五）加强医保基金管理。医保部门要加强医保基金预算绩效管理，有关部门按照职能依法对医保基金的收支、管理情况实施监督。加强对医保定点医药机构的税务、发票、财务会计制度信息的管理，督促医保定点医疗机构和零售药店建立健全财务会计制度，依托增值税发票风险快速反应机制，加强医药行业企业涉税举报案件管理和查处力度，依法查处税务、发票和财务会计违规行为。（市财政局、市审计局、市医保局、市税务局按职责分工负责）

三、保障措施

（一）强化政府主导责任。建立青岛市医疗保障基金监管工作联席会议制度，负责统筹、指导、协调全市医保基金监管工作。各区、市要将打击欺诈骗保、整治医疗乱象、维护医保基金安全纳入重要议事日程，建立由政府主导，发展改革、公安、司法、财政、卫生健康、审计、市场监管、医保、税务、行政审批等部门参加的打击欺诈骗保协作机制。加强医保基金监管制度、执法队伍和信息系统建设，保障执法所需装备经费，切实提高医保基金监管执法能力。加强对欺诈骗保重大案件的查办督导，督促有关部门依法履行职责，保障医保基金安全有效运行。（市医保局，各区、市政府按职责分工负责）

（二）健全执法保障体系。加强医保领域行政执法证件考试、申领、审核和信息维护管理，推动落实行政执法公示、全过程记录和重大执法决定法制审核制度，强化行政执法监督，规范医保执法行为。加快建设医保智能监控信息系统，根据欺诈骗保行为特点变化，不断完善监控规则，细化监控指标，健全智能监控知识库，促进智能监控提质增效。鼓励和支持商业保险公司、金融机构、会计师事务所等第三方力量参与、协助医保基金监管和监督检查。（市医保局牵头，市司法局配合）

（三）发挥社会监督作用。畅通医保基金违法违规行为举报渠道，落实举报奖励制度，发挥医保社会监督员作用，广泛征集欺诈骗保行为线索，提高人民群众维护医保基金安全的积极性。落实“谁执法，谁普法”普法责任制，强化医保基金监管政策宣传解读，增强医保定点医药机构行业组织自律，提高医保定点医药机构、参保人员和社会公众的法治意识、自律意识。持续开展集中宣传月活动，发挥新闻媒体正面宣传和舆论监督作用，宣传医保基金使用政策，报道打击欺诈骗保好经验、好做法，公开曝光欺诈骗保典型案例，为加强医保基金监管、维护医保基金安全营造良好舆论氛围。（市医保局负责）

（四）强化责任追溯及执纪问责。加强对有关部门和单位、医保定点医药机构、参保人员中公职人员的监督。对因医药机构、药品耗材和医疗器械准入审批、医保协议签订和内控稽核，以及药品零售、医疗器械生产经营、医疗服务行为、医保基金使用等失职渎职造成医保基金损失的，依纪依法依规严肃追责问责。（市卫生健康委、市市场监管局、市医保局、市行政审批局按职责分工负责）

附件：青岛市医疗保障基金监管工作联席会议组成人员名单

青岛市人民政府办公厅

2020年8月27日

（此件公开发布）

附件

青岛市医疗保障基金

监管工作联席会议组成人员名单

召集人：栾　新　副市长

副召集人：于冬泉　市政府副秘书长

姜水清　市医保局副局长（主持工作）

成　员：刘　凯　市发展改革委副主任

荆会平　市公安局副局长

王　镭　市司法局副局长

陈　伟　市财政局副局长

赵宝玲　市卫生健康委副主任

王　雷　市审计局副局级领导干部

柏建超　市市场监管局二级巡视员

张可功　市医保局副局长

王　军　市行政审批局副局长

任洪礼　市税务局副局长

联席会议办公室设在市医保局，张可功兼任办公室主任。