一、上半年重点工作进展

市医保局认真落实市委市政府工作部署，坚持向改革要效益，向精细化管理要效益，担当作为打头阵，高效办事当先锋，各项工作取得积极成效。

（一）勇担当、善作为，坚决落实重点改革任务

稳慎推进职工门诊改革。市领导亲自调度，各部门通力合作，点对点宣传、一对一稳控，改革平稳落地。提高职工门诊报销比例和报销限额，全省唯一在基层医疗机构实行报销“零起付”，取消定点就医管理实行自由就医，进一步释放了待遇红利，让群众就医更加便捷。1-6月结算1215.8万人次，医保支付11.28亿元，同比分别增长108.5%、106.7%。全面落实职工医保省级统筹。调整机关事业单位和灵活就业人员缴费费率、部分住院费用起付线、药品耗材自付比例等，做好调剂金计提上解准备，任务全部落地。不断优化支持生育政策。参保居民分娩医疗费医保支付标准由每人1000元提高至3000元，医保支付1100万元，惠及生育居民3700多人；将11项辅助生殖治疗项目纳入医保，职工、居民支付限额分别为1.5万元、0.5万元，支出670万元，惠及2000人次。持续释放集采红利。第九批241种集采药品耗材落实到位，中药配方颗粒等集药品价格平均降幅超50%，人工韧带、半月板修复等耗材价格平均降幅74%，人工晶体类耗材平均降幅60%，全年将节省2亿元；推动集采药品进基层，1863家药店、村卫生室常用集采药应配尽配，群众购药少跑腿；下调2200多种乙类药品、耗材、诊疗项目职工自付比例，年减负约2.88亿元。落地实施2023年版国家医保药品目录，医保目录内药品总数达到3088种。托底保障困难群体。在公平普惠保障基础上，更加注重保大病、保困难群体，低保、特困人员参保由财政全额补助，免申即享，财政补助支出4898万元，资助13.68万人参加基本医疗保险；支出1.14亿元，实施门诊和住院救助47.54万人次，困难群众个人自付比例仅为4%左右，救助水平全省最高，降低了因病致贫返贫风险。

（二）抓规范、优服务，努力提升医保服务便捷度

推进高效办事。全面落实“高效办成一件事”部署，开展“优质服务年”活动，制定实施25项“高效办成一件事”清单，7项实现“免申即享”，1-6月高效服务就医购药结算5600万人次。强化数据赋能。落实《数字医保建设规划》，拓展医保信息平台应用，实施“医保数字人”服务，将参保人分散在不同业务板块的医保信息汇聚形成医保档案，可一揽子查询个人医保信息。在全部166家二级以上医院实现医保码全流程应用，1239家门统药店实现电子处方流转结算。精准参保扩面。与市公安局建立常态化比对机制，实现未参保人员“一人一档”；实施服务前置，新生儿出生即可参保；三部门联合办公，平稳推进“统模式”改革落地。1-6月全市参保933.1万人，完成率达60.8%。加大宣传力度。全市医保政策宣讲团由69人扩大到82人，开展“五进”宣讲377场，惠及群众近37万人次，解答群众疑问、指导事项办理1.35万个。公众号、视频号发布信息367篇、视频46个，阅读量超153万。“医保易办”平台，接听群众来电超过32万通，即时接通率超过90%，发送提醒和业务办理短信108万条，让群众医保咨询诉求更畅通。

（三）精管理、提质效，不断提高医保治理效能

强化定点机构管理。认真落实医保资源配置规划，引导资源合理配置，发布医保和长护定点机构年度受理计划，443家评估合格纳入医保定点。3143家一体化村卫生室纳入医保定点，纳入率达95.6%。细化医保服务协议、分类制定协议管理经办规程，动态监管定点机构医保业务开展情况和医护人员配备情况，加强日常审核稽核，严格履约监管考核，完善“能进能出”的动态管理机制。提升长护险质效。多次参与国家长护险文件研讨起草，开展评估与服务监管集中整治，严抓失能等级评估，1-6月支出3.84亿元，5.49万人享受待遇。提速支付方式改革。以区域总额预算为基础，统筹推进门诊、急性后期住院和精神类疾病按床日分段支付等不同医疗场景下的医保支付方式改革，完成DRG系统本地化建设和功能拓展，实行门诊医疗费总额预算基础上的点数法付费。推进业财一体化，提速决算清算工作，提前两个月，于4月底全域实现上年度清算资金拨付到位，缓解了医疗机构资金压力。加大监管稽核力度。市领导牵头召开基金监管联席会暨专项整治工作会，压实责任、凝聚合力；加快推进智能监管系统应用，100%二级以上定点机构实现事前提醒接口对接；开展生育津贴、门诊费用等专项整治和全域飞检，1-6月现场稽核定点机构1729家，追回基金6268万元。

（四）强党建、严纪律，切实提高干部队伍作风能力

强班子。严格落实“第一议题”和理论中心组学习，出台加强班子自身建设意见，印发党建引领打头阵文件，激发“关键少数”走在前、挑大梁。抓队伍。开展“转作风、争一流”谈心谈话，举行“发展医保新质生产力”专题述讲，实施“党性教育暨综合能力提升”专题培训，打造医保铁军。严党纪。开展党纪学习教育，召开警示教育大会，举办专题读书班，党组书记讲专题党课，参观廉政警示教育基地，精准细化544条廉政措施，学条例、强党性、促提升。促整改。对市委巡察反馈的32项问题，制定整改措施151项，目前已全部整改到位，在抓好“当下改”的基础上新建“长久立”制度31项。

二、下半年工作计划

下一步，市医保局将全面贯彻落实习近平总书记视察山东重要讲话精神和对医保工作的重要指示要求，认真落实市委市政府决策部署，不断深化医保领域改革，进一步夯实医保高质量发展基础，提高基金管理使用效益，为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定作出新贡献。

（一）坚持应保尽保，持续开展参保扩面。加强部门联动，完善“一人一档”参保数据库，推进精准参保扩面。加快建立参保长效机制，深入挖潜扩面，紧盯新生儿、学生儿童、灵活就业人员、新业态从业人员等重点人群，有针对性地采取推进措施，优化参保缴费服务。加强对各区市参保工作的督导，充分发挥各类宣传平台优势，精准推送参保缴费提醒，广泛宣传动员。

（二）深化制度改革，持续释放政策红利。稳妥推进职工门诊改革，落实职工医保省级统筹要求。根据上级部署做好基本医保参保长效机制、长护险等新政策落地衔接。持续加大宣传力度，提高医保政策知晓度。

（三）实施价值购买，持续发挥导向作用。深入推进多元复合式支付方式改革，开展康复支付方式改革，启用DRG付费系统本地化功能拓展模块。落实集采政策，做好集采货款直接结算，落实国谈药品配备使用，动态调整医疗服务价格。

（四）强化数据赋能，持续优化经办服务。全面推进“优质服务年”“高效办成一件事”落地落实。深化医保信息系统平台应用，规范数据治理和统计分析，赋能医保管理和服务。

（五）加强基金监管，持续保持高压态势。深入开展医保基金综合监管、飞行检查，强化国家医保信息平台智能监管子系统落地应用，提升审核、稽核效能，聚焦DRG、门诊费用、双通道药品使用等开展精准监管稽核。

（六）提升作风能力，持续夯实组织保障。持之以恒改进作风，加强干部素质能力培训、考核评价，持续激励干部“走在前、挑大梁”。将全面从严治党贯穿医保工作始终，推动党纪学习教育走深走实，营造风清气正的政治生态。

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