2024年全市医疗保障工作总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记对山东、对青岛、对医保工作的重要指示要求，认真落实市委、市政府决策部署和全国、全省医保工作会议精神，坚持稳中求进，坚持向改革要效益，向精细化管理要效益，统筹高质量发展与高水平安全，组织开展“优质服务年”活动，健全筹资运行、待遇保障、多元支付、价格调整、基金监管、经办服务、队伍建设七项机制，努力减轻群众就医负担、增进民生福祉，奋力谱写中国式现代化建设“青岛医保新篇章”。

一、健全稳健长远的筹资运行机制，夯实发展基础

1.深入推进全民参保。开展参保扩面专项行动，加强部门联动，运用大数据、信息化手段排查比对，实现精准扩面。充分发挥各类平台优势，通过钉钉群、微信群、短信等，精准推送参保缴费提醒，广泛宣传动员。加强对各区市参保工作的督导，促进应保尽保。

2.落实职工医保省级统筹要求。按照全省统一部署，落实职工医保省级统筹实施意见、调剂金管理办法和考核评价办法，稳妥做好我市职工医保住院、门诊、生育、大额医疗费用补助等各项政策的调整衔接。

3.加强基金预算管理和风险预警。强化医保基金绩效管理，提升预算执行力度和实效。加强医保基金规范化管理，强化基金财务核算的科学性、规范性。建立居民医保基金风险监控预警机制，完善基金运行分析制度和监控体系。

二、完善公平适度的待遇保障机制，增强保障能力

4.全面实施职工医保门诊共济保障机制改革。提高职工普通门诊报销比例和最高限额，优化配套措施。在职和退休人员医保个人账户计入金额调整到位。落实职工普通门诊自由就医等配套政策，抓好医院结算服务，完善门诊单独支付病种范围，提高就医购药便捷度。做好日常审核、高疑点信息监测分析和监管，定期通报费用情况。强化部门协同，切实防范化解各类风险。

5.推动长期护理保险提质增效。妥善做好我市长期护理保险制度与国家、省新政策衔接并轨。联合有关部门开展照护人员培训，提升照护人员服务技能。健全长护险多维度监管机制，加强对长护险的精细化管理，完善总额预算管理，控制不合理费用增长。

6.夯实医疗救助保障功能。巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，落实重特大疾病医疗保险和救助制度，完善部门间信息共享机制和因病致贫返贫预警监测机制，确保救助对象应保尽保、应助尽助。

7.完善生育保障政策措施。完善职工生育津贴计发办法，推进生育津贴免申即享。参保居民分娩医疗费补助标准由1000元提高到3000元，减轻居民生育负担。

三、健全管用高效的多元支付机制，提高基金绩效

8.推进多元复合式医保支付方式改革。按照省级试点要求，实施“全流程-分段式-精细化”的医保支付整体解决方案，总结阶段性改革成效。

9.深化急性期住院按DRG付费。加强业务指导和定点医疗机构付费评价，巩固提升DRG全病组付费质效。按照国家部署，调整DRG分组方案。加快完善DRG功能模块落地建设及应用。加强DRG付费精细化管理，完善医疗机构等级系数调整机制，规范医保基金结算清单管理。

10.改革门诊支付方式。建立与职工门诊共济保障机制改革相适应的支付方式，实行区域总额预算下的点数法付费。

11.优化长期住院支付方式。完善急性后期医疗康复医保支付政策，选择部分定点医疗机构开展分层、分类、分段差异化床日支付方式改革试点。全面实施精神疾病分段支付改革，提高按床日付费精细化管理水平。

12.稳步推进紧密型医共体按人头总额付费。总结评估西海岸人民医院紧密型县域医共体医保基金总额付费改革试点工作，适时研讨总结、改进完善相关工作。

13.完善适合中医药特点的支付方式。按照全省统一部署，扩大中医日间医疗服务医保支付病种和医疗机构范围。

四、深化系统集成的价格调整机制，提高管理效能

14.完善医疗服务项目价格动态调整机制。按照三年并轨方案，加快推进医疗服务价格项目与省版本并轨。稳步推进部分医疗服务价格动态调整，支持重点专科、优势学科发展。推进辅助生殖、药学类项目价格落地。建立可单独收费一次性医用耗材目录，完善医用耗材医保支付政策。

15.巩固药品耗材集采改革成果。落实集中带量采购药品和医用耗材政策，2024年底集采药品累计达到800种以上，高值医用耗材达到40类以上。稳妥有序扩大集采药品进基层活动范围，巩固活动成效。完善集中带量采购全流程管理办法，保障中选产品优先使用。做好集采药品耗材货款医保基金直接结算和公立医疗机构药品耗材费用结余留用工作。

16.加强医保目录管理。实施2023年版国家医保药品目录。加强国谈药“双通道”管理，落实定点医疗机构配备使用国谈药品主体责任。降低参保职工部分乙类药品和高值医用耗材个人自付比例，减轻参保职工负担。按照省部署，统一医疗机构制剂和中药饮片目录。推进基层医疗机构和定点零售药店药品价格公示，规范引导非公立医疗机构药品价格合理形成。

五、强化严密有力的基金监管机制，维护基金安全

17.强化打击欺诈骗保宣传警示。落实国务院《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。组织定点医药机构开展自查自纠。

18.开展规范使用医保基金专项整治。完善与DRG付费相适应的审核结算管理制度，建立DRG智能审核监管系统，优化DRG月度结算流程。建立门诊费用审核稽核监管机制，对频繁就医、开药数量大、费用高等异常情况及时发现处理。加大智能审核、抽审病历、专项审核力度。对重点医疗项目、药品耗材、医疗机构、参保患者开展专项稽核和区市交叉互查。严厉打击骗取生育津贴违法行为。

19.加强医保基金协同监管。健全医保基金监管联席会议制度。完善与公安部门的欺诈骗取医保基金案件查处和移送工作联席会议机制、与纪委监委的案件线索移交机制。推广应用全省信用监管系统，实施分级分类监管和信用激励惩戒。

20.提高监管执法能力。及时更新智能监控知识库、规则库，提升事前提醒、事后审核的有效性和准确率。整合执法稽核力量，提高执法稽核人员能力。

六、实施融合多元的医保经办服务机制，做好优质服务

21.开展“优质服务年”活动。认真学习贯彻《社会保险经办条例》，推出“高效办成一件事”重点事项清单。推进线下服务“只进一门”，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。推进线上服务“一网通办”，实现更多医保服务网上办、掌上办、视频办、“免申即享”。推动咨询诉求“一线应答”，规范电话专班，提升接办效率。抓好异地就医结算管理服务，提升结算质效。改进医保经办管理服务评价，强化评价结果应用。

22.夯实医保基层服务体系。全面加强医保工作站（点）标准化建设，建立基层医保服务清单，统一服务事项、服务标准和服务方式，完善医保工作站（点）准入退出机制和运行保障措施，切实提升基层医保服务能力。

23.推进医保数据赋能。推进国家医保信息平台与我市业务需求有机结合，推进医保数据“走出去”与相关数据“引进来”有机结合，加强医保数据对医保改革、管理和服务赋能。建设大数据应用暨地方数据专区项目。深化“三电子两支付”便民服务，在二级及以上医疗机构推广应用医保移动支付。

24.强化定点协议管理。认真学习贯彻《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，落实《青岛市医疗保障定点医药服务资源配置规划》，完善定点医疗机构和零售药店协议管理。强化定点机构履行协议情况考核，完善能进能出的动态管理机制，加强与卫健、市场监管部门和定点医药机构的沟通，宣讲医保政策，发挥协议管理作用，促使机构依法执业、合理诊疗。

25.推动工作规范落实。认真落实省局“规范落实年行动”要求，全面厘清工作职责，推进职能运行规范高效。制定实施科学完善的业务内控体系，提高内部管理效能。强化项目化、清单制闭环督查管理，持续开展擂台比武、亮绩赛绩活动，高效推动重点任务落实。广泛开展医保政策宣传、普法宣传，提升政务公开水平，全面推进法治医保建设。全面加强隐患排查整改，坚决守牢信访舆情、机要保密、安全生产等“一排底线”。

七、夯实高效专业的队伍建设机制，提升作风能力

26.在加强政治建设上持续用力。推进政治机关建设，推动党中央重大决策部署和省委、市委工作安排落地见效，坚定拥护捍卫“两个确立”，坚决做到“两个维护”。完善党建工作制度，开展党支部标准化规范化建设。加强意识形态阵地建设，深入开展意识形态风险隐患排查整改。

27.在强化理论武装上持续用力。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，严格执行“第一议题”、理论学习中心组学习等制度，巩固拓展主题教育成果。用好“学习强国”“灯塔-党建在线”、干部网络学院等平台，不断提高干部职工政治素养和理论水平。

28.在推动解决问题上持续用力。全力做好市委巡察反馈问题整改工作，健全常态长效机制。深入开展“走流程、找堵点”活动，切实解决群众急难愁盼问题。

29.在提升作风能力上持续用力。落实干部年度培训计划，拓展“三新讲堂”，推进“两进一赛”，打造一专多能人才队伍。持续整治形式主义、官僚主义，坚决纠正不担当、不作为、乱作为问题。全面落实关于党政机关习惯过紧日子的要求，大兴俭朴之风。

30.在深入推进全面从严治党上持续用力。学习贯彻新修订的《中国共产党纪律处分条例》，坚持日常教育和集中性纪律教育相结合，督促引导党员干部学纪、知纪、明纪、守纪。深化“医廉清风”廉洁文化品牌建设。深化运用监督执纪“四种形态”，依法依规依纪开展监督。

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