今年以来，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻市委市政府决策部署，持续提升作风能力，坚持向改革要效益，向精细化管理要效益，在减轻群众就医负担、优化营商环境等方面奋力作为。全市医保基金支出249亿元，保障了8628万人次就医购药结算，平均每天结算超26万人次。职工医保基金运行评价居全国386个统筹区第2名，居民医保居第13名，均为全省第一；行风评价全省第一，代表山东在全国获评“优秀”等次；长护险团队获全国医保系统先进集体；医疗费用结算清算做法入选国家第一批医保经办典型案例；医保工作获省委省政府督查正面激励，获评全省医保管理服务工作成效突出单位。

一、坚持不懈提待遇、增福祉，持续送上惠民“大礼包”

一是参保人群不断扩大。市政府召开专题会议，动员各部门、各区市实施医保参保扩面行动；举办全民参保宣传月活动，聚焦重点人群，加强数据比对，优化参保服务，努力扩大医保覆盖面，为更多市民系好医疗保障“安全带”。截至目前，全市医保参保人数达到938.92万人，比去年底增加21.26万人，净增人数全省领先。

二是长护待遇提质增效。办好长护险提质增效市办实事，出台1+7配套文件，做实多元筹资机制，为居民参保人每人新增财政补助30元；与国家评估标准并轨，实行总额预算管理，上线视频监管系统，加强对护理机构、评估机构的标准化管理，提升规范管理水平。支出7.4亿元，帮助7万名重度失能失智人员享受长期照护服务，减轻家庭照护负担。改革案例被《山东改革专报》刊发并向中央深改办推荐，兄弟省市来青学习37批次。

三是职工门诊待遇持续提标。参保职工门诊就医报销限额由每人每年1120元提高到1700元，在基层医疗机构门诊就医实行零起付线，报销比例由60%提高到75%；扩大报销药品范围和签约医疗机构范围，原来门诊不报销的CT、胃肠镜等检查也能报销了，门诊签约机构从基层医疗机构扩大到二三级医院。今年以来，参保职工门诊就医1128.2万人次，同比增长46.4%，医保报销9.6亿元，同比增长57.6%。

四是居民医保补助连续提高。综合考虑个人负担和疫情等因素，连续5年未上调居民个人缴费，而财政补助每人增加30元，居民医保住院报销比例全省最高，比全省平均水平高出6个百分点。

五是降费减负助力经济社会发展。延续执行降低职工医保单位缴费费率政策，为各类参保单位减负34.6亿元，全力助企纾困。

二、坚定不移推改革、提质效，奋力缓解群众“看病贵”

一是DRG改革扩面提质。全面实施青岛特色的DRG付费模式，通过按病种打包付费，引导医疗机构主动控制成本，减轻患者就医负担，二、三级医院住院患者次均个人费用分别比去年下降15.3%和11.5%，改革成效得到国家医保局领导批示肯定。

二是集采改革高效落地。全力推进国家、省集采药品耗材落地实施，501种药品和26类医用耗材平均降价分别超50%、70%，全年节省费用18亿元。推进集采药品进基层，全市150家零售药店、1702家村卫生室、13家民营医院可以买到集采药。加强医院、药店“双通道”供药和联网结算管理，努力保障国家谈判药品买得到、报得了，共支出11.1亿元，保障118万人次用上救命救急的国谈药。

三是医疗服务价格动态调整。实施口腔种植专项治理，口腔种植体价格平均下降55%。提高职工参保人四类高值耗材医保报销标准，为群众减负2100万元。调整手术、中医、口腔等医疗服务项目及价格610项，增加一级及以下医疗机构医疗服务项目992项，支持医疗机构健康发展。

四是困难群体托底保障。补助近4000万元，帮助8.92万名低保、特困等困难人员全部参加医保；扩宽救助待遇范围，困难人员医疗费在医保报销后再分层分类给予最高17万元的救助，共支出2.1亿元，救助7.3万人，救助水平全省最高，努力防止因病致贫返贫。

三、持之以恒强管理、打欺诈，牢牢盯紧群众“救命钱”

一是医保管理日趋精细。出台2023-2025年《青岛市医疗保障定点医药服务资源配置规划》和《青岛市长期护理保险定点护理服务资源配置规划》，引导医疗资源合理配置，提高医保基金使用效能；出台《青岛市数字医保建设规划》，推动医保数字化转型，提高医保治理能力，提升就医购药报销便捷度；加强定点机构协议管理，完善“能进能出”的动态管理机制。

二是监管体系更加健全。加强法治医保建设，落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，强化宣传、教育、警示、打击、震慑全链条监管体系。开展集中宣传月活动，公开曝光17起典型案例，强化宣传预防和警示震慑；部署智能监控系统，通过人脸识别、远程视频监控等，实现智能审核全覆盖；分管市领导召开医保基金监管联席会议，压实各部门责任，持续凝聚监管合力；聘请52名社会监督员，建立举报奖励制度，加强社会共治、群众监督。

三是打击骗保持续高压。联合市纪委监委、检察院、公安局等部门共同发力，综合运用智能审核、病历抽审、日常稽核、专案稽核、专项核查、飞行检查、联合办案等多种手段，打击欺诈骗保，查处违法违规违约医保基金1.25亿元,处理违法违规违约机构718家。其中，解除、暂停医保业务89家，曝光典型案例17起，行政处罚11起，向公安机关移送（报案）3起。

四、千方百计强作风、优服务，努力当好贴心“店小二”

一是开展主题教育“解难题”。深入开展主题教育，统筹抓好“深化作风能力优化营商环境”“强基增效年”等活动，开展月例会、季擂台、条线述讲18场，亮绩赛绩、互比互促；开展“走流程、找堵点”活动，对医保服务进行“大体检”；围绕住院结算单看不懂问题进行“点题整治”，解决就医报销不便利等问题38个。全面落实意识形态工作责任制，稳妥处置各类风险隐患，严守安全发展底线，做到守土尽责。

二是实现医保办事“少跑腿”。推出“医保数字人”“视频办”“医保地图”等便民服务新举措，在所有二、三级医院开通“医保码”，市民“动动手指”就可以在手机上办理参保缴费、查询个账、挂号购药、异地备案、门诊签约等业务。搭建政企直连平台，把医保业务系统连接到企业人力资源系统，实现“数据共享、业务直连”，企业在家就能一键办理参保、增减员等业务，提高了办事效率，节省了人力资源成本。

三是推动异地就医“自由行”。提高临时异地就医报销比例，精简异地就医备案流程，增加联网结算医疗机构，共保障我市参保人外出就医61.9万人次，外地参保人来青就医105.2万人次，异地住院联网结算率达94%，既减少了患者跑腿，又减轻了患者垫付医疗费压力。

四是打造医保政策“直通车”。整合官网、官微、电话等诉求渠道，打造“医保易办”平台，为群众提供“打得通、说得清、办得快”的“直通车”服务。今年以来，共接听群众来电102万次，发送提醒短信396.3万条，办理“青诉即办”等渠道市民诉求3万多件，按期办结率100%。建成基层医保工作站点3126个，让群众在家门口享受医保服务。组建政策宣讲团、开通“青岛医保直播间”、培训“医保政策明白人”8900多人次，走进社区以及海尔、上合示范区等大企业、重点功能区，帮助参保单位和参保群众维护好自身医保权益。

2024年，市医保局将深入贯彻党的二十大精神，落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，进一步深化医保改革，健全稳健长远的筹资运行机制，完善公平适度的待遇保障机制，建立管用高效的医保支付机制，深化动态调整的价格改革机制，强化严密有力的基金监管机制，实施融合多元的医保经办机制，夯实高效专业的队伍建设机制，推动医保高质量发展，为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定作出新的更大贡献。