一、重点工作进展情况

上半年，市医保局坚决贯彻市委市政府决策部署，统筹改革与管理，提升作风和能力，坚持惠民便民，推进强基增效，实现了时间过半，任务完成过半。

（一）抓“重点目标”提速增效

一是参保扩面行动有力。市政府高度重视，召开会议动员各部门、各区市，想方设法挖掘参保潜力，通过精确比对、精准发动、精细服务推动参保扩面。截至今年6月底，参保人数达到922.71万人，比去年底净增8.57万人，扩面净增人数全省领先。二是DRG改革扩面提质。从建机制、打基础、推协同三个方面重点发力，积极探索具有青岛特色的DRG付费模式，按DRG付费机构从18家扩展到307家，实现机构全覆盖，按DRG付费的基金覆盖率达到83.3%，提前完成国家、省下达的目标任务。三是基金监管持续高压。落实国务院医保基金使用常态化监管要求，先后召开全市基金监管联席会和打击欺诈骗保专项整治会，完善部门协同机制，强化宣传、教育、警示、打击、震慑全链条监管体系。开展专项整治行动，追回医保基金3577万元，处理违规违约医药机构465家。四是异地结算扩面迅速。开通跨省门诊慢特病联网结算的医疗机构达到740家，普通门诊联网结算医疗机构1358家，开通数量全省领先，提前完成我市承担的省委改革任务目标。共结算我市参保人外出就医25.7万人次，外地参保人来青就医42.6万人次。

（二）抓“改革攻坚”努力创优

一是长护险提质增效。办好长护险提质增效市办实事，出台1+5配套文件，做实多元筹资机制，为居民参保人每人增加财政补助30元；与国家评估标准并轨，实行长护险总额预算管理，上线视频监管系统，加强对护理机构、委托评估机构的标准化管理。上半年支出4.49亿元，惠及4.7万名重度失能失智人员。中央改革办、国家局、省局领导来青调研给予充分肯定，改革经验被《山东改革专报》《青岛改革》专题刊发。二是门诊改革稳妥推进。落实“两提两扩”政策，提升职工门诊保障水平。积极推动1371家药店签署门统协议，其中291家实现了电子处方流转。职工门诊结算571.9万人次，同比增长42.8%。三是集采改革高效落地。落实国家、省集采政策，466种药品和23大类医用耗材大幅降价，预计全年节省费用18亿元。落实国谈药“双通道”结算管理机制，压实医院和零售药店供药责任，共保障76.7万人次使用国谈药。四是医疗服务价格动态调整。调整手术、中医、口腔等体现技术劳务价值的医疗服务项目及价格537项，增加一级及以下医疗机构医疗服务项目992项，支持医疗机构健康发展。90%的中医医疗服务项目纳入医保支付范围，支持中医药事业传承创新。

（三）抓“多层保障”减轻负担

一是降费减负助企纾困。延续执行降低职工医保单位缴费费率政策，预计全年为全市参保单位减负34.6亿元。二是保障体系更加健全。坚持应保尽保、保障基本，不断完善多层次医保体系，实现“小病有所保、大病有所托、生育有所补、年老有所护、困难有所助”，有效减轻参保患者医疗费用负担。1-6月，全市就医购药结算4345.04万人次。三是医疗救助托底保障。落地新的救助制度，及时调整困难人员医疗救助待遇标准，加强高额费用预警监测，扩大防止返贫监测帮扶对象救助范围。共支付救助资金1.27亿元，救助困难人员62.3万人次。四是商保医保互补衔接。积极指导“琴岛e保”赔付和续保工作，赔付率达96.1%，新年度投保超160万人。“琴岛e保”被人民日报评为“多层次医疗保障综合优秀案例”。

（四）抓“作风能力”提升服务

一是作风能力抓紧抓实。统筹开展主题教育、“深化作风能力优化营商环境”“强基增效年”等专项行动，组织集体学习9次，专题研讨6次，读书班4期，开展月例会、季擂台、条线述讲等活动10多场，亮绩赛绩、互比互促；实地调研定点医疗机构、镇村（社区）、企业等基层单位124个，组建宣讲团，走进社区及海尔、上合示范区等大企业、重点功能区，宣讲政策190场，培训“医保明白人”8000多人次；组织全市医保系统开展“走流程、找堵点”等活动，走访定点医疗机构、医保工作站（点）、药店和企业222家，解决“医保结算单看不懂”等问题227个。二是经办服务便捷高效。落实医保服务16项便民措施，整合官网、官微、电话等诉求渠道，打造“医保易办”平台，为群众提供“打得通、说得清、办得快”的“直通车”服务。建成基层医保工作站点1231个，提供医保经办和帮办代办服务，努力让群众在家门口享受医保服务。三是行风建设常抓不懈。对全市医保大厅、工作站、咨询电话开展常态化检查，现场评价2次，抽查电话1044个，发现问题逐一销号解决。我市医保系统行风评价结果居全省第一，并代表我省在全国评价中获评优秀等次，获评全省医保管理服务工作成效突出单位，获省政府督查激励200万元。

二、存在问题和下半年打算

对标市委市政府要求和广大参保人期待，医保工作还存在一些问题和不足。主要表现在：受经济和就业形势影响，参保扩面工作推进难度大；随着老龄化加剧、医药新技术应用、居民医疗消费需求持续释放，居民医保基金支出快速增长；欺诈骗保和违规使用医保基金行为时有发生，医保执法监管力量相对不足。下一步，市医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，高质量完成党的二十大部署的医保领域重点任务，让医保改革发展成果更多更公平地惠及全市参保人。

一是奋力完成参保扩面任务。通过完善政策、部门协同、优化服务、夯实责任、加强督考，持续推进参保扩面，进一步提高农民工、大学生、新生儿等群体的参保率。

二是加快推进支付方式改革。强化基金总额预算管理，完善区域、类别总额预算管理办法；加快推进多元复合式支付方式改革省级试点，推进DRG付费提质增效，开展门诊、急性后期支付方式改革。

三是持续推动长期护理保险提质增效。加强“1+5”配套文件跟踪问效，扩大长期护理保险受益面，提高护理服务质量。

四是着力加强医保基金监管。落实国务院《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，深入开展打击欺诈骗保专项整治；加强与检察、公安等部门协调联动，发挥好医保基金监管联席会议作用，配合好国家飞检，强化区域互查、部门协查、上下联查；推广应用智能监管系统，强化大数据监管；加强社会监督和信用监管，构筑全社会监督防线。

五是认真落实医保服务16项便民措施。优化医保关系转移接续，简化异地就医备案流程，提升联网结算率，推进高频服务事项“掌上办”“网上办”，推动医保电子凭证全流程应用。

六是统筹抓好主题教育和“深化作风能力优化营商环境”活动。持续解决一批堵点问题，完成一批高质量调研报告，把调研的“问题清单”变成医保高质量发展的“成效清单”。持续转作风、强能力，争当服务企业“实干家”，助力全市营商环境优化提升。

扫一扫在手机打开当前页