2023年全市医疗保障工作总体思路是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻党的二十大精神和习近平总书记对医疗保障工作的重要指示批示精神，认真落实市委、市政府决策部署和全国、全省医保工作会议要求，坚持以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进工作总基调，开展“强基增效年”活动，全面夯实工作基础，全面完善基层建设，全面加强精细化管理，全面提升作风能力，推动全市医疗保障事业高质量发展，为保障人民健康、促进共同富裕、助力新时代社会主义现代化国际大都市建设发挥更大作用。

一、坚持党建统领，坚定不移推进全面从严治党

1.强化党的建设。深入学习宣传贯彻党的二十大精神，扎实开展主题教育。落实“第一议题”制度和党组理论学习中心组学习制度。严格落实意识形态工作责任制,防范化解各类风险隐患。加强党支部标准化规范化建设，统筹抓好文明典范城市创建和文明单位复查有关工作。坚持党建带群建，做好新时代群团、统战工作。

2.持续提升作风能力。巩固拓展“作风能力提升年”成效，加强干部队伍建设，树立正确用人导向，在干部选拔、培养、使用、管理上下功夫，提升医保干部综合素质能力，推动“实干家”干部队伍建设不断取得新成效。认真履行全面从严治党主体责任，倡树“严真细实快”工作作风,力戒形式主义、官僚主义，全面塑造过硬作风。

3.深化清廉机关建设。加强廉政风险防控和廉洁教育，做实做细日常监督，强化重点领域、关键岗位风险管控，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。

二、主动担当作为，服务全市经济社会发展和疫情防控

4.持续优化营商环境。深化“放管服”改革，推进营商环境相关政策措施落实，进一步优化政务服务流程，打造高效便捷医保服务环境，持续提升企业和群众的获得感和满意度。

5.支持中医药创新发展。落实医保支持中医药发展政策，支持国家中医药综合改革示范区创建。扩大中医日间病房试点医疗机构范围和试点病种，规范中医日间医疗服务医保支付管理，对开展DRG支付方式改革的中医医疗机构给予倾斜支持。完善中医优势病种按病种收付费政策，适当提高中医医疗服务等项目价格。

6.支持重点优势学科和医疗新技术发展。发挥医保战略购买作用，支持重点优势学科发展，支持医疗新技术、新服务、新药品创新应用。扩大医保基金与医药企业直接结算品种覆盖范围，促进医药产业创新发展。大力培育支持健康养老产业发展。

7.做好“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作。根据新冠疫情防控形势变化和国家、省部署，及时优化调整新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障政策，确保患者不因费用问题影响就医,确保收治医院不因支付政策影响救治。落实医保目录特殊保障政策,及时将符合新冠病毒感染诊疗方案规定的药品和医疗服务项目纳入医保基金支付范围。按规定做好新冠疫苗及接种费用保障、结算、清算等工作。

三、健全多层次医疗保障体系，优化群众医疗保障质量

8.实施门诊共济保障机制改革。稳步提升职工医保门诊保障水平，调整提高普通门诊医疗费报销比例和报销限额，落实全省统一的门诊慢特病基本病种目录。加强基层医疗机构普通门诊保障，不设起付标准，报销比例提高至75%，扩大门诊统筹报销目录。扩大门诊统筹签约机构范围，将门诊医疗服务纳入医保定点机构协议管理。同步完善居民医保门诊保障，城乡居民高血压、糖尿病普通门诊用药费用报销比例提高到70%。建立门诊费用统计分析制度，加强门诊费用监管。积极宣传引导，加强舆情监测处置，确保改革平稳落地。按照省统一部署，稳妥推进职工医保省级统筹相关工作。

9.开展长期护理保险提质增效行动。建立长护险多元筹资机制，增加居民长护险财政补助筹资渠道，夯实制度运行基础。强化长护险费用总额预算管理，更好发挥基金使用绩效。规范失能等级评估标准，确保参保人公平享受待遇。加强定点护理机构管理，促进定点护理机构合理布局、均衡配置、服务可及。培育照护服务队伍，提升照护队伍专业水平。强化多维度监管机制，完善信息化监管手段，持续推动长护险提质增效。

10.落实重特大疾病医疗保险和救助制度。统一救助类别，将特困、低保、低保边缘、因病致贫重病患者、监测帮扶对象等群体纳入医疗救助范围，落实困难人员参保补贴政策。提高低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象医疗救助标准，加强高额医疗费用预警，保障各类救助对象及时享受待遇。

11.落实生育保险待遇保障政策。按照国家和省要求，规范生育津贴支付政策，稳步提高城乡居民参保人住院分娩医疗费用支付标准，不断提高生育保险保障水平。

12.优化普惠型商业医疗保险。加强对承保公司的指导，完善权责分担机制，优化保障方案，建立连续投保奖励机制，探索延长保障期限。探索实施区市投保率考核机制，支持地方财政为困难群众投缴惠民保。

四、深化医保支付方式改革，增强医保基金保障绩效

13.强化医保基金总额预算管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，出台医保基金分区域分业务板块总额预算管理办法，建立医保基金支出模型，强化总额预算刚性，健全合理分配与动态调整机制。加强医保基金预算绩效管理，完善医保基金预算和财务管理制度，强化内部审计和绩效评价。

14.推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革。扎实推进按DRG付费改革扩面提质，医保基金覆盖率达到90%以上。落实国家CHS-DRG2.0版分组方案，完善协商谈判机制，适时调整本地细分组方案及权重。上线国家DRG分组付费中心，建设和完善结算清算、统计分析、数据监测、考核评价等本地化功能模块，进一步提升DRG付费经办管理质量和水平。

15.推进门诊支付方式改革。根据签约医疗机构病种、治疗方式、费用结构特点，进行分层、分类管理，完善基层定点医疗机构按人头付费机制，选择部分二级及以上定点医疗机构开展按门诊病例分组付费（APG）改革试点。

16.优化长期住院支付方式。完善急性后期医疗康复医保支付政策，推进稳定住院康复PDPM支付方式改革省级试点，跟踪评估精神疾病分段支付试点实施效果，提升按床日付费精细化管理水平。

17.推进紧密型医共体按人头总额付费。按照“成熟一个、纳入一个”的原则，稳步推进紧密型医共体按人头总额付费，加强对纳入总额付费医共体的运行数据监测和业务指导。

五、推进医疗服务价格和药品耗材集采改革，保障群众获得优质实惠的医药服务

18.深化医疗服务价格改革。制定我市医疗服务项目价格与省规并轨三年工作计划，动态调整医疗服务项目价格，调整口腔、康复医疗服务项目价格。通过协议管理，规范相关定点医疗机构药品耗材收费标准。“三位一体”全面落实口腔种植牙全流程价格调控、口腔种植体集采结果落地、牙冠挂网价格调整工作。

19.落实药品耗材集中带量采购政策。落地实施国家、省药品和医用耗材集中带量采购政策，2023年底药品集采品种累计达到500种以上，医用耗材达到25类以上。依托供应监测系统，保障集中带量采购药品耗材的供应配送，强化对医疗机构的考核督导并定期通报。

20.加强国谈药品使用管理。实施国家新版医保药品目录，做好国谈药品落地和使用工作，完善定点医疗机构和定点零售药店“双通道”管理，压实定点医疗机构主体责任，定期通报定点医疗机构配备使用国谈药品情况，定点医疗机构院内结算国谈药品金额达到40%以上。加强国谈药品电子处方流转全流程监管，将处方流转药品费用纳入开具处方医疗机构门诊慢特病月结算管理。

六、健全医保基金监管体系，确保医保基金使用安全规范

21.建立与DRG付费相适应的审核、稽核模式。实行智能监管和人工审核相结合的事前、事中、事后医疗费审核，重点审核稽核高靠分组、分解住院、转嫁费用、治疗不足等行为。完善DRG稽核监管办法，制定违约执行标准，建立违规情形知识库，定期开展DRG付费稽核。

22.开展医保基金综合监管。落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，综合运用专项检查、交叉互查、自查自纠、集中宣传月等方式，锁定重点医疗项目、药品耗材、医疗机构、参保患者开展专项稽核检查，对违法违规违约行为实施精准打击，维护医保基金安全和群众合法权益。

23.拓展医保智能监控系统应用。10月底前，实现事前、事中、事后全流程监管系统在一级以上医疗机构100%覆盖，实时提醒定点医药机构基金使用规则，预防和减少违法违规行为。

24.推广应用全省统一的信用监管系统。依法依规做好信用信息记录、公示、评价、应用、异议申请和信用修复等，对行政相对人实施分级分类监管和信用激励惩戒。

25.完善协同监管机制。完善与公安机关的联合办案机制，与纪检部门的线索移交机制，与卫生健康、市场监管等部门的闭环监管机制，加大部门协同监管力度。5月底前，会同财政部门出台落实省局举报奖励实施细则相关文件。

七、完善经办服务体系，为群众提供便捷高效的医保服务

26.开展医保全民参保行动。全面落实全民参保计划，巩固和扩大基本医疗保险覆盖面。提高参保数据质量，实现参保信息实时动态管理，有效开展精准扩面。创新完善多种参保缴费途径，推进参保缴费方式“统模式”改革。

27.便捷异地就医结算。巩固拓展异地就医联网结算，扩大门诊费用跨省联网定点医疗机构覆盖范围，门诊慢特病跨省联网医疗机构数量达到600家以上，积极探索异地就医费用手工报销线上申报办理。

28.推进医保政务服务标准化。全面落实医保政务服务事项清单制度，做好“省政务服务事项标准化梳理和管理系统”启用及事项的认领、梳理和发布工作。完善“好差评”服务评价体系，全面落实一次告知制、首问负责制、限时办结制。

29.提升医保基层服务能力。扎实推进医保经办服务体系下沉，基层医保服务站点达到2400家以上，实现五级医保服务网络全覆盖。指导各区市高标准抓好基层服务点建设，统一标牌标识、政策解答、医保服务规范，提高基层医保服务水平。实施“医保明白人”培育工程，实现每个行政村（社区）至少有1名“医保明白人”，讲好医保政策、做好医保服务，传递医保好声音。

八、加强基层基础工作和精细管理，夯实医保高质量发展基础

30.实施医保定点规划。科学合理制定实施全市医保定点医药机构、定点护理机构资源配置规划和年度计划，细化协议管理模式，实行差异化分类监管。制定定点医药机构协议管理经办规程，做好新增定点评估工作。

31.实施数字医保规划。深化医保信息平台应用，推进医保数字化转型，推广应用医保就医资格“空中认证”和医药机构“电子地图”，为参保人提供无接触的就医购药和医保经办服务。

32.加强医保基金精算分析。开展基本医疗保险基金精算分析，完善基金运行分析制度和监控体系，构建基本医疗保险收支预测模型，对基金收入、支出、结余进行精算预测，加强精算成果应用。

33.建立健全医保统计指标体系。理清数据底子，规范统一基础信息资源，源头修正数据质量问题，助力医保决策科学化、管理精细化。

34.全面推进法治医保建设。开展全市医保系统行政执法案卷评查，按照省部署要求修改青岛医保权责清单，加强医保法治宣传培训，不断提高医保法治化建设水平。开展青岛医疗保障“十四五”规划实施情况中期评估。

35.加强舆情监测处置和信访维稳。组织参加行风在线、网络问政等活动，畅通民意表达渠道，确保信访及时受理率、按期办结率均达到100%。用好医保短信服务平台，优化医保电话咨询服务，医保咨询电话接通率保持在95%以上。

36.加大新闻宣传和政务公开。用好微信公众号、官方网站、合作媒体、医药机构等宣传渠道，深入社区、医院、企业，广泛开展政策解读宣传。加大医疗保障信息公开力度，完善政务公开数字平台，提升政务公开能力和水平，以公开促落实、促规范、促服务。

37.规范政务运行。重点任务实行项目化、清单制管理，压实责任，上墙公示，定期督查。强化疫情防控、安全生产工作,严守安全发展底线。

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