今年以来，市医保局紧紧围绕市委市政府中心工作和市民“提待遇、优服务”的热切期盼，深化医保改革，加强精细管理，为保障疫情防控和经济社会发展、减轻市民就医负担奋力作为。截至10月底，全市参保人数达到915.55万人，比去年底增加3.7万人，保障更广了；基本医保基金支出224.47亿元，同比增长11.78%，待遇更优了；为6100万人次提供一站式、无感化就医购药结算服务，平均每天超20万人次，报销更方便了。我市按疾病诊断相关分组付费国家试点在101个试点城市中位居第3名，获评全国示范点；长期护理保险“青岛模式”被《人民日报》、央视深度报道、专评点赞。

一、主动担当作为，全力保障疫情防控和经济社会发展

始终坚持“人民至上、生命至上”，主动发挥医保制度优势，为全市疫情防控和经济社会发展保驾护航。

（一）全力筹措拨付资金，保障疫苗接种。迅速筹集拨付新冠疫苗及接种费用2.36亿元，保障685万人次接种疫苗，共建免疫屏障。

（二）及时调整政策流程，保障患者救治。落实国家“两个确保”要求，对新冠感染者实行免费救治，先救治后结算。在莱西、即墨等区域疫情爆发关键期，迅即拨付救治资金，确保相关医院正常运行、开展救治。紧急调整医保报销流程，指导新冠救治医院做好住院、肿瘤放化疗、血液透析、门诊慢特病等患者的转院分流，确保患者及时就医、顺畅报销。

（三）及时落实核酸检测降价政策，持续降低防疫成本。连续三次降低核酸检测收费价格，单检和混检价格都比最高时降低了90%，节省了防疫费用。

（四）实施降费缓缴政策，持续优化营商环境。在确保参保人待遇稳定和医保基金收支平衡的前提下，连续第三年降低职工医保单位缴费费率，为全市27.4万家单位减负47.1亿元，自2020以来已累计减负115.2亿元。主动为8万家中小微企业“免申即享”缓缴3个月医保费1.87亿元，助力各类市场主体克服疫情期间经营困难，实现健康稳定发展。

（五）提高生育保险待遇，支持生育政策落地。把生育三孩的费用纳入生育保险支付范围，及时足额发放生育医疗费和生育津贴。大幅提高孕期产检和生育医疗费的报销额，支付生育医疗费3.5亿元，同比增长42.8%；支付生育津贴8亿元，同比增长3.8%，共惠及4.9万名孕产妇。

二、坚持提质增效，奋力减轻市民就医负担

面对医保降费减收、疫情和提待增支的双重压力，坚持刀刃向内，向改革要效益，向精细化管理要效益，通过开源、节流、提效，实现医保支付更加高效，医保基金更加安全，医保待遇稳中有升。

（一）健全多层次医保体系，为各类群体提供多样化保障。“基本医保、大病保险、医疗救助、长期护理保险、商业医疗保险”等多层次保障体系有序衔接，满足市民多层次、多样化保障需求。1-10月共为1917万人次住院、门诊患者提供就医结算服务，为4186万人次提供刷卡购药结算服务。

（二）完善医疗救助制度，守牢困难群体保障底线。扩大医疗救助对象范围，提高救助标准，低保、特困等困难群体参保有补贴、报销享优惠、看病不发愁。支出救助资金2亿元，救助7.6万名困难群众，经多重报销后个人仅负担4%左右。

（三）推进长护险扩面，解决重度失能失智人员照护难题。大力扶持乡镇卫生院和农村妇女就近开展照护服务，支出护理资金8亿元，提供上门照护服务1601万小时，帮助5.1万名重度失能失智人员享受医疗照护和生活照料，受益人数同比增长31%，大幅减轻相关人员家庭负担。

（四）实施按DRG付费改革，提高基金保障绩效。积极探索青岛特色的DRG付费新模式，推动医保付费由“按医疗项目付费”向“按病组打包付费”转变，医保基金使用更加高效，医疗机构服务更加规范，参保患者负担明显下降。试点医院次均住院费用、次均个人负担同比分别下降了4.2%和11.3%。

（五）深化医药服务供给侧改革，切实减轻群众用药负担。推进国家药品耗材集中带量采购改革落地，挤出药价虚高水分，让市民用上质优价廉的好药。抗癌药等405种集采药品、冠脉支架等112种高值耗材平均降价53%，节省费用15亿元。提高人工晶体等60多种高值医用耗材支付标准，为参保患者减负5.4亿元。医保药品目录扩大到2860种，国内67%的已上市罕见病用药都在其中，确保“每一个小群体都不被放弃”。创新国谈药“双通道”管理机制，拓展定点零售药店作为供药新渠道，让国谈药“吃得起、买得到、报得了、体验好”，共保障108万人次购买使用国谈药，医保报销9.1亿元。

（六）加强医保基金使用监管，百姓“救命钱”更加安全。切实履行法治建设第一责任人职责，全面加强医保领域法治建设。建立宣传、教育、检查、警示、震慑、打击的全链条监管体系，维护医保基金安全。开展医保基金监管集中宣传，组织培训2700场，培训7万多人，广泛宣传医保基金使用的底线、红线。聘请人大代表、政协委员、服务对象等38人建起社会监督员队伍，共同监督医保基金使用；推广应用医保智能监控系统，用信息化手段强化事前、事中、事后全过程审核、稽核、监管，遏制违规使用医保基金行为，严厉打击欺诈骗保。聚焦“假病人、假病情、假票据”等重点领域开展专项检查，处理违法违约机构717家，扣拨追回医保基金3957.7万元。

三、提升作风能力，积极回应解决市民关切

扎实开展“作风能力提升年”活动，大力培树“严真细实快”作风，落实“首问首接负责制”等制度，优化工作流程，改善服务体验，积极回应解决市民关切诉求，让市民就医报销更方便、更省心。

（一）回应市民关切，提高电话接通率。针对市民咨询多、电话打不进、接不通问题，一方面搭建微信公众号、订阅号、视频号等多渠道宣传平台，实施一条短信工作法，主动送政策上门，加大宣传力度，提高医保政策知晓度，降低来话量；另一方面，新建电话专班，扩充坐席数量，业务骨干轮流接线，主动回拨反馈，提升接通量。累计接听回拨群众来电43.4万次，4月之后电话接通率就从1月份的15%提高到95%以上。

（二）建设数字医保，提升数字化服务水平。我市医保信息系统平稳并轨全国医保信息平台，实现了医保信息系统标准统一、信息共享。建设“数字医保”网办大厅，市民动动手指即可办理医保参保缴费、生育报销等21项业务。全面落实医保服务“马上办、网上办、一次办、自助办”，医保服务事项全程网办率达到100%，一次办好率达到100%。

（三）拓展医保工作站，推动医保经办服务下沉。在全市建设570个基层医保工作站点，方便市民就近办事，市民在家门口就能享受到医保的便利服务。

（四）简化异地就医结算手续，满足人员跨区域流动需求。优化异地就医结算手续，改审批制为备案制，省外就医自助备案，省内临时就医免备案，保障20万人次在外地就医联网直接结算。

2021年“三民”活动期间我局共收到市民建议6件，全部按期办结答复。

新的一年，市医保局将深入贯彻落实党的二十大精神，努力建设更高质量、更加公平、更可持续、更有效率的医疗保障体系，为全体市民的健康福祉提供更坚实的支撑。重点是：实施职工医保门诊共济保障机制改革，提高普通门诊医疗费报销比例和报销限额。深化多元复合式医保支付方式改革，提高基金运行效能。实施长期护理保险提质增效行动，更好保障重度失能失智人员的医疗照护需求。推进医药服务供给侧改革，让市民享受更多质优价宜的医药服务。健全医保基金安全监管体系，进一步规范医保基金使用。提高医保精细化管理水平，做好定点医药机构资源配置规划和数字医保建设规划，完善定点机构管理和经办规范，提升数字医保水平。建设医疗保障公共服务平台，增强医保公共服务的均衡性和可及性。