今年以来，市医保局贯彻市委市政府决策部署，践行以人民为中心的发展思想，积极开展“我为群众办实事”实践活动，努力建设“公平医保、协同医保、安全医保、智慧医保”，为促进全市经济社会发展、实现全体人民共同富裕提供了坚实保障。我市职工医保基金运行管理效率全国第一，长期护理保险获国家医保局“改革先行者”评价，按DRG付费改革试点和基金监管方式创新国家试点获评“优秀”等次。

　　一、建设公平医保，共同富裕的医疗保障基础更加坚实

　　（一）升级实施农村长期护理保险提升计划。为了满足广大农村居民对护理保险制度的迫切需求，我们深化制度改革，创新筹资机制，统筹市场资源，将“实施农村护理保险提升计划”列为市办实事大力推进。统一了职工和居民护理保险待遇类型和服务形式，为参保居民增加了每人每月最高1050元的生活照料服务保障，提高了农村居民护理保险待遇水平。今年以来，全市支付护理保险资金6.5亿元，较去年同期增长48%；全市正享受待遇人数达到4万人，其中农村居民新增1.1万人。

　　（二）创新推出普惠型商业医疗保险。针对市民医保范围外费用负担较重的问题，构建“政府指导+市场化运营”医疗保障新模式，指导推出全省首款与基本医保紧密衔接的普惠型商业医疗保险——“琴岛e保”，对个人负担较重的部分进行精准保障，让基本医保得补充、商业保险更惠民、群众负担再减轻。自5月份上线以来，“琴岛e保”以其参保门槛低、个账全家用、报销范围广、一站赔付快的特点，受到广大市民欢迎，全市参保人数超过211万人，赔付11401人次、1502万元，人均赔付4370元，最高一例赔付33.4万元。

　　（三）积极推进疾病治疗向健康管理转变。将居民参保补贴标准提高到人均728元，高于国家标准25%，补贴总额达36亿元。同时，将高血压、糖尿病“两病”居民门诊报销比例提高至60%，加强了“两病”门诊保障服务，落实长处方制度，惠及高血压患者55.4万人，糖尿病患者24.4万人。在崂山等三区开展社区门诊保障制度改革试点，实行门诊统筹、家庭医生、基本公共卫生服务“三约合一”的健康管理新模式，三区门诊政策范围内平均报销比例比改革前提高了8.6个百分点。

　　（四）有效增强对重大疾病、困难群体的保障作用。坚持应保尽保、保障基本，加快完善“基本医保+大病保险+医疗救助”多层次医保制度，梯次减轻市民医疗费负担。全市共参保913.6万人，同比增加24万人，保障范围进一步扩大。今年以来共为68.1万名住院患者报销84.4亿元，人均报销12400元；为61.7万名门诊慢特病患者报销36.6亿元，人均报销5924元；为6万大病患者报销35.7亿元，人均报销6万元；为7.7万名困难群众报销8.9亿元，困难群众个人仅负担4%左右。落实“四不摘”要求，对2.4万名原建档立卡贫困户“扶上马送一程”，实现参保率、补贴率、政策落实率、“一站式”结算率四个100%。

　　二、建设协同医保，支持经济社会发展成效更加明显

　　（一）实现按疾病诊断相关分组（DRG）付费，推动“三医联动”。着力推进按DRG实际付费工作，探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，让有限的医保基金“好钢用在刀刃上”。6月以“优秀”等次通过国家试点评估，7月起在18家试点医院正式按DRG付费，目前按DRG付费的住院医疗费总额达到17.35亿元，占全市的67.4%。通过支付方式引导，既满足了群众的医疗保障需求，又促进了医疗卫生事业发展，实现群众、医保、医院三方共赢。

　　（二）常态化实施药品耗材集中采购，促进医药综合改革。落实国家、省药械集中带量采购工作，及时确保国家、省、市共11批集采药品、医用耗材结果落地，257种药品和4000余种高值医用耗材平均降价53%，每年节约费用8亿元。其中，心脏支架从原来每个均价13000元，降到平均每个仅700元。向全市219家公立医疗机构拨付了两批国家集采药品结余留用资金共7000多万元，提高了医疗机构和医务人员的积极性。新增、调整医疗服务项目246项，大力支持医疗新技术应用。

　　（三）推出医保助企惠民措施，有力支持疫情防控和经济社会发展。主动融入全市新发展格局，落实“六稳”“六保”，在去年为全市24万家单位减征医保费39.1亿元的基础上，今年顶住基金刚性支出增长的巨大压力，继续实施降费惠企政策，再下调单位费率1个百分点，减负33亿元，有力支持了市场主体健康稳定发展。建立疫苗及接种费用保障协调机制，保障全民免费接种疫苗，助力快速建立免疫屏障。足额上解疫苗费8.98亿元，拨付接种费8796万元，保障接种1759.2万人次。搭建全省首个药品集采结算平台，改革支付结算机制，实现医保与400多家药品供应商直接结算，将药品回款期从平均180天缩短到平均30天，年结算金额超过10亿元，缩短了支付链条，激活了药企资金流动性。

　　三、建设安全医保，百姓的救命钱更加放心

　　（一）智能监管新格局初步建立。推广应用医保智能监控系统，依托大数据分析，精准锁定疑点数据，实现了由人工抽审向系统全程动态监控的转变，监管效率大大提高。今年全市医疗机构调用事前监控系统92万次，提醒疑点8万次；医保事后审核发现疑似违规明细11万条，核实并追回违规费用991万元。我市在基金监管方式国家创新试点终期评估中获“优秀”等次。

　　（二）打击欺诈骗保高压态势持续保持。贯彻国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》，开展“打击三假”专项行动等18轮专项检查，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等各类欺诈骗保行为，扣拨追回医保基金1.41亿元。依法严肃处理违规违约医疗机构，解除服务协议16家，暂停业务76家，曝光典型案例25起，向公安机关移送（报案）3起，批捕6人，取保候审29人，对欺诈骗保行为形成了强力震慑。

　　（三）基金运行管理平稳高效。加强医保基金全链条闭环风险管控体系，确保医保基金运行稳健可持续。今年全市职工和居民医保分别收入190.67亿元和45.73亿元，支出155.7亿元和46.14亿元。我市职工医保基金运行管理效率在全国578个统筹区中排名第一；居民医保列第34名，全省第一。

　　四、建设智慧医保，市民就医报销更加省心

　　（一）线上服务更智能。加快推进我市医保信息平台建设， 12月1日起平稳切换应用国家统一的医保信息平台，实现了医保信息系统标准统一、数据互认、信息共享。建设“互联网+医保”智慧大厅，网办、掌办、秒批等服务措施让群众动动手指办理医保26项业务。积极推进“医疗费用报销”一件事一次办，与民政、退役军人等职能部门及商业保险公司跨部门、跨领域共享信息数据，累计联网结算181.5万人次、15.7亿元。推广全国医保电子凭证，并与“青岛一码通”小程序实现互通，全市激活率达到53.2%，6000多家医院药店支持手机扫码支付。

　　（二）异地就医更便捷。扩大异地就医联网结算范围，全市异地住院联网结算医疗机构达到366家，门诊慢特病和普通门诊费用联网结算机构达到309家，从省内到省外，从住院到门诊，逐步实现了二级以上医院全覆盖，异地住院直接联网结算比例达到63.6%，群众外地就医更便捷。

　　（三）窗口服务更贴心。深入开展标准化示范窗口创建活动，城阳、西海岸和即墨三个医保服务大厅获省级服务标准化窗口。推进医保服务下沉，在家门口帮助群众解决就医报销中的操心事，把医保临柜服务从12个医保服务大厅延伸到247个社区医保工作站、174个村级助农点，实现门诊慢特病申报等9项高频服务事项一站办理，累计服务3.6万人次。2020年“三民”活动期间我局共收到群众来件15件，均已按期办结。

　　医保工作虽然取得一定成效，但医疗保障发展仍不平衡不充分，重特大疾病保障能力还有不足，医保、医疗、医药改革协同性需进一步增强，医保服务与群众需求存在差距。下一步，市医保局将坚持“保基本、可持续、全覆盖”的原则，完善多层次医疗保障制度体系，推动医疗保障事业高质量发展。继续降低职工医保单位缴费费率，为市场主体减轻负担。提高生育医疗待遇，积极支持三孩生育政策落地。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，确保困难群众不因罹患重特大疾病影响基本生活。扩大“琴岛e保”保障范围，落实国家、省药品耗材集中采购，减轻参保人就医用药负担。完善监督检查制度和智能监控体系，加强部门间协同配合，汇聚基金监管合力。以“一老一小”为重点，建立健全覆盖全生命周期的医保服务体系。