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关于调整我市医保支付政策进一步促进分级诊疗体系建设有关问题的通知(青医保发(2019)11号)
  • 制发机关:青岛市医疗保障局
  • 成文日期:2019-08-19
  • 发布日期:2019-08-19
  • 索引号:B2855555900020020190113
  • 编  号:青医保发(2019)11号
  • 生效日期:2020-01-01

各区市医疗保障局、卫生健康局、财政局,各定点医疗机构:

     为进一步提高参保人医疗保障水平,优化医疗资源配置,提高医保基金使用效益,促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式形成,根据国家、省、市有关文件精神,结合工作实际,决定对我市医疗保险相关支付政策进行调整。现将有关问题通知如下:

     一、提高参保居民在基层医疗机构门诊大病报销标准

     居民医保参保人在社区定点医疗机构(含一级医院)发生的符合统筹支付范围的门诊大病医疗费,超过核定病种限额以上的部分,由医疗保险基金再报销30%。按照国家和省部署要求,推进职工医保个人账户功能转化,完善职工医保门诊保障制度。

     二、调整基本医疗保险统筹基金起付标准

     青岛大学附属医院、青岛市市立医院、青岛市中心医院、青岛市海慈医疗集团、山东大学齐鲁医院、中国人民解放军第971医院等6家三级甲等综合医院的起付标准调整为1000元,其他三级、二级、一级医院(含社区定点医疗机构)仍按照800元、500元、200元标准执行。

     三、完善参保人市内转诊就医秩序

     参保人因病需到三级医院住院治疗,并由承担市内转诊业务的定点医院(名单见附件1)出具转诊同意书的,其在三级医院发生的住院医疗费,大病保险支付比例提高5个百分点。市医疗保险经办机构统一制作市内转诊单,并健全网络上传和备案制度。因同一疾病需再次到转诊医院治疗或复查的,其首次转诊核定手续半年内有效,超过半年的需再次办理转诊手续。

     四、鼓励开展双向转诊

     对参保人按规定办理市内转诊住院的,转诊前后两次住院视同一次住院收取起付标准,其中下级医院转上级医院的补差收取起付线,下转患者免收起付线。建立转出转入医院联动机制,上级医院对下级医院转诊患者建立“绿色通道”,适当预留相应床位优先安排住院;上级医院对下转患者提供跟踪治疗方案,并由下级医疗机构优先安排后续康复医疗及长期护理等服务。各区市医联(共)体内部应建立健全基层首诊、双向转诊优惠保障制度。

     五、调整参保人市外转诊报销标准

     参保人离开本市就医时,按规定到承担异地转诊业务的定点医院(名单见附件2)办理转诊手续的,其住院医疗费比照本市同级医院降低5个百分点予以报销。对未按规定办理转诊手续的,在异地医保定点医院发生的住院医疗统筹范围内费用达到4万元及以上的,比照本市同级医院降低15个百分点予以报销;统筹范围内医疗费用4万元以下的,比照本市同级医院降低25个百分点予以报销。费用报销实行异地联网结算。

     六、深化医保支付方式改革

     在全面实施医保基金总额预算管理的基础上,结合区域卫生规划医疗机构设置、医联(共)体建设、医疗服务数量质量等因素,总额预算指标向基层医疗卫生机构适当倾斜。加快推进县域紧密型医共体按人头总额预付工作。扎实做好按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点工作,进一步明确各级医院服务功能定位,充分发挥医保支付导向作用,促进分级诊疗体系建设。

     七、完善相关考核办法

     医保经办机构要加强对下级转诊医院以及上级接诊医院的考核管理,努力控制转诊率。参照《关于印发青岛市分级诊疗制度建设实施方案的通知》(青政办发〔2016〕27号)要求,对其中要求的110个病种的上转率和三级医院收治率分别进行考核。对上述病种转诊率过高的区域医院,以及收治率过高的三级医院,应在年度结算指标预算安排和年终决算上予以相应处理。具体考核办法另行制订。

     八、加强配套管理工作

     各级医保经办机构和医疗机构要加强政策宣传,提高参保人对相关医保政策的知晓率。要完善网络管理系统,及时做好维护更新工作。要加强业务培训,指导定点医疗机构及时把握政策要点,完善经办服务效率和质量,为广大参保人提供优质高效的医保服务。

     九、本通知自2020年1月1日起执行。

 

    附件:1.承担市内转诊业务的定点医疗机构名单

               2.承担异地转诊业务的定点医院名单

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

承担市内转诊业务的医疗机构名单

 

市内三区:青岛市市南区人民医院、青岛市市北区人民医院、青岛市李沧区中心医院、青岛大学医学院松山医院、青岛市交通医院、青岛市商业职工医院;

崂山区:崂山区社区卫生服务中心、沙子口卫生院、王哥庄卫生院、北宅卫生院;

城阳区:青岛市城阳区人民医院、青岛市城阳区第二人民医院、青岛市城阳区第三人民医院、青岛市红岛人民医院;

西海岸新区:青岛西海岸新区人民医院、青岛西海岸新区中医医院、青岛西海岸新区中心医院、青岛西海岸新区第二人民医院、青岛西海岸新区第二中医医院;

即墨区:即墨区人民医院、即墨区中医医院;

胶州市:胶州市人民医院、胶州市中医医院、青岛市胶州中心医院、胶州市第三人民医院;

平度市:平度市人民医院、平度市中医医院、平度市第二人民医院、平度市第三人民医院;

莱西市:莱西市人民医院、莱西市市立医院、莱西市中医医院。

(注:承担市内转诊业务的定点医疗机构名单,根据管理需要适时调整公布)



附件2

承担异地转诊业务的定点医院名单

 

青岛大学附属医院

青岛市市立医院

青岛市海慈医疗集团

青岛市中心医院

中国人民解放军第971医院

青岛市第八人民医院

山东大学齐鲁医院(青岛)

山东省眼科研究所

青岛市妇女儿童医院

青岛市第六人民医院

青岛市精神卫生中心

青岛市胸科医院

青岛市城阳区人民医院

青岛西海岸新区人民医院

青岛西海岸新区中心医院

即墨区人民医院

即墨区中医医院

即墨区市北医院

即墨区市南医院

胶州市中心医院

胶州市人民医院

胶州市心理康复医院

胶州市第三人民医院

平度市第一人民医院

平度市中医医院

平度市第三人民医院

平度市精神病防治院

平度市呼吸病防治所

莱西市人民医院

莱西市中医医院

莱西市市立医院

(注:承担异地转诊业务的定点医院名单,根据管理需要适时调整公布)

 

 

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