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关于印发《青岛市人力资源社会保障局社会医疗保险异地医疗管理办法》的通知

  第一章  总则

  第一条  为进一步加强社会医疗保险异地医疗管理,规范异地医疗办理程序,根据《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)等有关规定,结合实际,制定本办法。

  第二条  本市职工社会医疗保险和居民社会医疗保险参保人的异地医疗管理、经办和服务,适用本办法。

  第三条  异地医疗是指参保人在本市行政区域外发生的医疗行为,不含境外医疗。

  第四条  经社会保险经办机构核准,下列异地医疗产生的医疗费,可纳入社会医疗保险基金支付范围:

  (一)异地转诊。参保人因本市医疗条件限制和疾病诊疗需要,转往异地医疗保险定点医院的住院治疗。

  (二)异地急诊。参保人离开本市期间,因患急症在异地医疗保险定点医院的急诊留观或住院治疗。

  (三)异地安置。参加职工社会医疗保险的退休(职)人员和参加居民社会医疗保险男满60周岁、女满50周岁的成年居民(以下称异地安置人员)异地长期居住,在居住地医疗保险定点医院住院和门诊大病治疗。

  (四)长期驻外。参加职工社会医疗保险的在职职工,因工作需要被单位长期派出在异地工作,以及经劳动能力鉴定达到1-4级伤残的在职工伤职工异地长期居住(以下称长期驻外人员),在异地医疗保险定点医院因病住院治疗和门诊大病治疗。

  (五)大学生原籍治疗。参加居民社会医疗保险的大学生,因病在原籍医疗保险定点医院住院治疗,以及因病休学期间的门诊大病治疗。

  第二章  异地转诊

  第五条  参保人办理异地转诊应同时具备以下条件:

  (一)所患疾病属疑难疾病,经承担转诊业务的医院组织专家会诊,无法确诊的,或所患疾病受本市定点医院医疗技术和设备条件所限,无法进一步治疗的。其中,市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区和黄岛区参保人到市级承担转诊业务医院(见附件1)办理转诊手续。

  (二)转往异地就诊的医院,应是当地社会医疗保险的定点医疗机构。

  (三)转往异地就诊的医院诊疗水平原则上应高于本市,每次转诊只能选择一所医院住院治疗。

  第六条  参保人符合异地转诊条件的,按照以下程序办理:

  (一)参保人或委托人向承担转诊业务的医院提出申请,由主治及以上医师填写《青岛市社会医疗保险异地转诊审批表》(见附件2,以下称《异地转诊审批表》),经医院组织专家会诊并提出意见,医院医疗保险办公室审核登记,分管院长审查签字同意。

  (二)参保人或委托人携带《异地转诊审批表》,到社会保险经办机构办理审批手续,符合异地转诊规定的,给予核准。其中,市南区、市北区、李沧区参保人到市社保局办理,其他区市参保人到当地社会保险经办机构办理。

  第七条  一次异地转诊有效期为6个月,核准病种在同一所医院多次治疗,并在有效期内结束治疗的,不需再次办理转诊。超过6个月继续治疗的,需重新办理转诊手续。

  第八条  参保人异地转诊发生的住院医疗费,社会医疗保险基金支付比例降低5个百分点。

  第九条  符合异地转诊条件,但因特殊原因未按规定及时办理异地转诊手续的,参保人应在异地住院治疗出院6个月内,按以下程序办理:

  (一)参保人或委托人携带异地住院治疗的病历、医嘱、费用明细和有效票据等相关材料,到社会保险经办机构提出申请。其中,市南区、市北区、李沧区参保人到市社保局办理,其他区市参保人到当地社会保险经办机构办理。

  (二)社会保险经办机构工作人员按照异地转诊的规定,对参保人递交的异地住院治疗的相关材料进行审核,符合规定的,要求参保人填写《青岛市社会医疗保险异地未转诊审批表》(见附件3,以下称《异地未转诊审批表》),详细说明未转诊的原因及异地治疗的经过等情况。

  (三)社会保险经办机构对申报的异地医疗材料进行审批。审批通过的,其医疗费纳入社会医疗保险报销范围,社会医疗保险基金支付比例降低10个百分点。

  第三章  异地安置和长期驻外

  第十条  异地安置人员和长期驻外人员(以下称异地人员)由其所在单位或本人,按照以下程序办理异地安置或长期驻外登记手续。其中,参保区划为市本级、市南区、市北区、李沧区的参保人或单位分别到市社保局、市南、市北、李沧分局办理,其他区市参保人或单位到当地社会保险经办机构办理。

  (一)申办人填写《青岛市社会医疗保险异地医疗登记表》(见附件4),选择当地三所社会医疗保险定点医院作为本人的异地医疗定点医院。

  (二)办理异地安置的,提供异地居住户籍证明或居住地辖区公安机关出具的长期居住证明、暂住证等相关材料;办理长期驻外的,提供用工合同及复印件、单位派出文件、外设机构执照复印件等驻外工作的证明材料或职工工伤与职业病致残等级证明等材料。

  (三)社会保险经办机构对申报材料进行审核,符合规定的,予以登记。

  第十一条  已登记的异地人员患有慢性大病的,可向社会保险经办机构申办门诊大病,并选择异地医疗定点医院的其中一所作为门诊大病定点医院。其中,市南区、市北区、李沧区参保人到市社保局办理,其他区市参保人到当地社会保险经办机构办理。已办理门诊大病的参保人,在办理异地医疗登记时需同时将门诊大病定点医院变更为异地医疗定点医院。

  第十二条  异地人员取消登记或变更异地医疗定点医院,原则上应满一年。返回本市居住的,应持原《青岛市社会医疗保险异地医疗登记表》,及时到社会保险经办机构办理登记注销手续。

  第十三条  异地人员因病情变化在居住地转院治疗的,应由本人的异地定点医院办理转诊,仍按异地安置或长期驻外待遇报销;转往居住地之外的社会医疗保险定点医院治疗的,则按异地转诊待遇报销。报销医疗费时,应提供异地定点医院出具的转诊证明。

  第十四条  已登记异地人员的医疗费用,按照本市社会医疗保险待遇标准支付。未按规定办理异地医疗登记或登记前所发生的异地住院医疗费,社会医疗保险基金不予支付。

  第四章  医疗费报销

  第十五条  参保人异地治疗发生的医疗费,由社会保险经办机构负责办理报销。其中,市南区、市北区、李沧区参保人到市社保局办理,其他区市参保人到当地社会保险经办机构办理。

  第十六条  在异地发生的医疗费由本人先行垫付,治疗结束后,所在单位或本人(或委托人)按以下程序办理报销:

  (一)持门急诊病历、住院病历(包括出入院记录、医嘱单、相关检查检验报告单、手术和麻醉记录、放疗记录单等)复印件、有效票据、费用明细清单等材料,到社会保险经办机构提出报销申请。

  (二)社会保险经办机构工作人员对递交的报销材料进行审核。材料齐全、符合异地医疗报销规定的,办理报销受理手续并发放《业务受理回执单》;材料不齐全的,应一次性告知所需材料和有关事项。不符合受理条件的,应告知不予受理的依据和理由。

  (三)异地医疗费用按青岛市社会医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施等相关目录的规定审核报销。

  (四)自受理材料之日起30个工作日后,申请人携带身份证、《业务受理回执单》等有效证件,到社会保险经办机构领取报销的医疗费。

  第十七条  门诊大病医疗费一个年度内累计满5000元,即可申请报销。

  第十八条  符合下列条件的异地急诊留观、住院治疗费用,经确认,按照本市住院待遇标准,纳入社会医疗保险基金支付范围报销。不符合急诊条件的医疗费,社会医疗保险基金不予支付。

  (一)符合卫生行政部门相关规定的急诊范围、标准和条件,急诊连续留院观查时间在24小时以上(急诊抢救死亡者除外)或急诊住院治疗。

  (二)治疗医院原则上为当地社会医疗保险定点医疗机构。

  第十九条  异地急诊留观、住院只报销在一所医院发生的医疗费。在两所以上医院发生的医疗费,报销时须提供因病情需要由下级医院转往上级医院的转诊手续等材料,材料不全的,社会医疗保险基金不予支付。

  第二十条  参保人员在异地发生意外伤害并住院治疗的,其纳入范围、办理程序和管理办法按《青岛市社会医疗保险意外伤害保障管理办法》的有关规定执行。

  第二十一条  大学生可以选择原籍地的一所医疗保险定点医院作为因病休学期间的门诊大病定点医院。办理原籍治疗医疗费报销时,须提供学校开具的原籍治疗的有效证明,说明学生的学籍、原籍和因病回原籍治疗的基本情况等。

  第二十二条  异地转诊的恶性肿瘤患者,在转诊医院进行门诊放、化疗的,其放射治疗和化疗药品的费用可纳入报销,其他医疗费用社会医疗保险基金不予支付。

  第五章  省内异地住院联网结算

  第二十三条  参加职工社会医疗保险和参加居民社会医疗保险按一档缴费的成年居民、少年儿童、大学生,符合异地转诊及异地安置、长期驻外条件,需要在省内异地联网结算定点医院住院治疗,原则上由定点医院按就医地社会医疗保险“三个目录”和省统一比例联网结算。

  第二十四条 符合省内异地住院联网结算的参保人,按照以下程序办理:

  (一)参保人入院前,需向社会保险经办机构申请联网结算。其中,市南区、市北区、李沧区参保人由市社保局办理,其他区市参保人由当地社会保险经办机构办理。

  社会保险经办机构工作人员审核后,办理异地就医住院备案手续,并将备案信息上传省异地就医结算平台。一次备案,仅限一次住院结算。

  (二)参保人持本人社保卡、身份证到异地联网定点医疗机构办理住院手续。

  (三)参保人员出院时,医疗费由省异地就医结算平台联网结算,需个人承担的部分由个人支付,社会医疗保险基金支付的部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

  (四)异地联网定点医疗机构打印结算单、汇总费用明细清单、发票等,交付参保人。

  (五)社会保险经办机构对异地联网结算的参保人按本市大病医疗救助等有关政策进行费用补报。

  第六章    附则

  第二十五条  推进医保与商保合作,依托商业保险公司业务专网搭建异地服务平台,通过数据信息传输、资金垫付等方式为异地人员提供异地医疗服务。

  第二十六条  即墨市、胶州市、平度市和莱西市(以下称四市)根据本市实际情况确定承担转诊业务医院名单,报市社保局备案后,由当地社会保险经办机构公布实施。四市的参保人可在当地承担转诊业务医院办理转诊,也可在青岛市级承担转诊业务医院办理转诊。

  第二十七条 本办法自2015年1月1日起执行,有效期至2019年12月31日。《关于印发<青岛市社会医疗保险异地医疗管理办法>的通知》(青劳社[2009]31号)同时废止。

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