| 病人姓名:刘XX 年龄:52岁 住院号60001 | 诊断:1、左跟骨粉碎性骨折。2、跟骨牵引（骨牵引术）并闭合复位 |
| 费用项目名称 | 收费标准 | 计价单位 | 数量 | 金额 | 减免额 | 审定额 |
| 一、床位费 | | | | | | |
| 普通病房床位费 | 23.00 | 日/床 | 25.00 | 575.00 | | |
| 小计 | | | | 575.00 | 115 | 460.00 |
| 二、诊查费 | | | | | | |
| 住院诊查费 | 9.00 | 日/床 | 25.00 | 225.00 | | |
| 小计 | | | | 225.00 | 225 | 0.00 |
| 三、一般检查治疗费 | | | | | | |
| 护理费 | 6.00 | | | 0 | | |
| 二级护理 | 6.00 | 日 | 25 日 | 150.00 | | |
| 抢救费 | | | | 0 | | |
| 十二导心电图检查 | 10.00 | 次 | 1 次 | 10.00 | | |
| 关节松动训练 | 20.00 | 次 | 32 次 | 640.00 | | |
| 小换药 | 4.00 | 次 | 21 次 | 84.00 | | |
| 静脉输液 | 2.00 | 次 | 22 次 | 44.00 | | |
| 皮下、皮内注射 | 1.00 | 次 | 5 次 | 5.00 | | |
| 肌肉注射 | 1.00 | 次 | 1 次 | 1.00 | | |
| 静脉采血 | 1.50 | 次 | 1 次 | 1.50 | | |
| 小计 | | | | 935.5 | 187.1 | 748.4 |
| 四、医技诊疗费 | | | | | | |
| X线摄数字化摄影(CR、DR) | 20.00 | 次 | 1 次 | 20.00 | | |
| X线摄数字化摄影CR、DR片 | 25.30 | 片数 | 1 片数 | 25.30 | | |
| 肌酐测定:酶促动力学法 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| C-反应蛋白测定(CRP):散射速率法 | 20.00 | 项 | 1 项 | 20.00 | | |
| 甲型肝炎抗体测定(Anti-HAV) | 10.00 | 项 | 1 项 | 10.00 | | |
| 人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV):各种免疫学方法 | 45.00 | 项 | 1 项 | 45.00 | | |
| 一般细菌培养及鉴定(仪器法） | 60.00 | 次 | 1 次 | 60.00 | | |
| 尿液分析:尿11联 | 8.80 | 次 | 1 次 | 8.80 | | |
| 粪便常规 | 1.00 | 1 | 1 | 1.00 | | |
| ABO血型鉴定 | 3.00 | 次 | 1 次 | 3.00 | | |
| 葡萄糖测定:各种酶法 | 5.00 | 次 | 1 次 | 5.00 | | |
| 氯测定:离子选择电极法 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 钙测定:离子选择电极法或比色法 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 血清碳酸氢盐测定(HCO2):酶促动力学法 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 血清a羟基丁酸脱氢酶测定 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 乙型肝炎e抗原测定(HBeAg) | 6.00 | 项 | 1 项 | 6.00 | | |
| 血清前白蛋白测定 | 6.00 | 项 | 1 项 | 6.00 | | |
| 血清高密度脂蛋白胆固醇测定:免疫比浊法 | 15.00 | 项 | 1 项 | 15.00 | | |
| 血清载脂蛋白AI测定 | 15.00 | 项 | 1 项 | 15.00 | | |
| 无机磷测定:离子选择电极法或比色法 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 镁测定:离子选择电极或比色法 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 尿素测定:酶促动力学法 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg) | 6.00 | 项 | 1 项 | 6.00 | | |
| 血清低密度脂蛋白胆固醇测定:免疫比浊法 | 20.00 | 项 | 1 项 | 20.00 | | |
| 钠测定:酶促动力学法 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 血清丙氨酸胺基转移酶测定:速率法 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV) | 20.00 | 项 | 1 项 | 20.00 | | |
| 粪便隐血试验(OB):免疫法 | 8.00 | 项 | 1 项 | 8.00 | | |
| Rh血型鉴定 | 10.00 | 次 | 1 次 | 10.00 | | |
| 血清a-L-岩藻糖苷酶测定 | 15.00 | 项 | 1 项 | 15.00 | | |
| 血清肌酸激酶测定:速率法 | 7.00 | 项 | 1 项 | 7.00 | | |
| 血清总蛋白测定:化学法 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 血清总胆固醇测定:化学法或酶 | 4.00 | 项 | 1 项 | 4.00 | | |
| 血清载脂蛋白B测定 | 15.00 | 项 | 1 项 | 15.00 | | |
| 钾测定:酶促动力学法 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 血清天门冬氨酸胺基转移酶测定:速率法 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 乳酸脱氢酶测定:速率法 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 血清直接胆红素测定:化学法或酶促法 | 5.00 | 次 | 1 次 | 5.00 | | |
| 细菌抗体测定:各种免疫学方法 | 30.00 | 项 | 1 项 | 30.00 | | |
| 梅毒螺旋体特异抗体测定:凝集法 | 25.00 | 项 | 1 项 | 25.00 | | |
| 全自动仪全血细胞分析 | 1.00 | 项 | 19 项 | 19.00 | | |
| 血清白蛋白测定:化学法 | 2.00 | 项 | 1 项 | 2.00 | | |
| 血清甘油三酯测定:化学法或酶 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 血清总胆汁酸测定 | 30.00 | 项 | 1 项 | 30.00 | | |
| 血清碱性磷酸酶测定:速率法 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 血清尿酸测定 | 4.00 | 项 | 1 项 | 4.00 | | |
| 乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc) | 6.00 | 项 | 1 项 | 6.00 | | |
| 乙型肝炎核心IgM抗体测定(Anti-HBclgm) | 6.00 | 项 | 1 项 | 6.00 | | |
| 血清总胆红素测定:化学法或酶促法 | 5.00 | 项 | 1 项 | 5.00 | | |
| 血清Y-谷氨酰基转移酶测定 | 5.00 | 次 | 1 次 | 5.00 | | |
| 乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe) | 6.00 | 项 | 1 项 | 6.00 | | |
| 小计 | | | | 568.10 | 113.62 | 454.48 |
| 五、临床诊疗费 | | | | | | |
| 手术费 | | | | 0 | | |
| 骨骼牵引术 | 100.00 | 次 | 1 次 | 100.00 | | |
| 石膏固定术(中) | 60.00 | 次 | 1 次 | 60.00 | | |
| 麻醉费 | | | | 0 | | |
| 小计 | | | | 160 | 32 | |
| 六、各种材料 | | | | | | |
| 1、植入材料 | | | | 0 | | |
| 钢板等 | | | | 0 | | |
| 2、普通材料 | | | | 0 | | |
| 手术麻醉材料 | | | | 0 | | |
| 病房材料等 | | | | 0 | | |
| 一次性输液器 | 1.12 | 支 | 22 支 | 24.64 | | |
| 注射器(一次性) | 0.35 | 支 | 6 支 | 2.10 | | |
| 注射器(一次性) | 0.88 | 支 | 41 支 | 36.08 | | |
| 注射器(一次性) | 0.44 | 支 | 2 支 | 0.88 | | |
| 输液贴 | 0.66 | 个 | 22 个 | 14.52 | | |
| 固优乐高分子绷带(石膏绷带) | 145.60 | 卷 | 1 卷 | 145.60 | 5.6 | |
| 静脉采血管 | 0.75 | 支 | 5 支 | 3.75 | | |
| 小计 | | | | 227.57 | 7.45 | 220.12 |
| 七、手术设备 | | | | | | |
| 电刀等 | | | | 0 | | |
| 小计 | | | | 0 | | |
| 八、药品费 | | | | | | |
| 生地 | 0.06 | g | 240 g | 14.12 | | |
| 大黄 | 0.03 | g | 108 g | 2.98 | | |
| 桃仁 | 0.08 | g | 215 g | 17.80 | | |
| 黄芪 | 0.06 | g | 135 g | 7.59 | | |
| 元胡 | 0.08 | g | 168 g | 12.60 | | |
| 丹参 | 0.04 | g | 220 g | 8.54 | | |
| 虎杖根 | 0.02 | g | 260 g | 4.55 | | |
| 山药 | 0.04 | g | 60 g | 2.63 | | |
| 当归 | 0.15 | g | 168 g | 25.40 | | |
| 红花 | 0.23 | g | 135 g | 30.38 | | |
| 乳香 | 0.05 | g | 20 g | 0.99 | | |
| 土元 | 0.09 | g | 24 g | 2.04 | | |
| 骨碎补 | 0.03 | g | 60 g | 1.78 | | |
| 苏木 | 0.02 | g | 40 g | 0.72 | | |
| 熟地 | 0.06 | g | 60 g | 3.45 | | |
| 川断 | 0.03 | g | 40 g | 1.15 | | |
| 赤芍 | 0.05 | g | 135 g | 6.42 | | |
| 地龙 | 0.16 | g | 90 g | 14.64 | | |
| 桑枝 | 0.01 | g | 48 g | 0.50 | | |
| 没药 | 0.06 | g | 20 g | 1.26 | | |
| 小计 | | | | 159.54 | 31.91 | 127.63 |
| 左氧氟沙星注射液 | 17.00 | 瓶 | 15 瓶 | 255.00 | | |
| 0.9％氯化钠注射液 | 5.00 | 瓶 | 16 瓶 | 80.00 | | |
| 10％氯化钠注射液(10％SLYS) | 1.32 | 支 | 2 支 | 2.64 | | |
| 洛索洛芬钠胶囊(康威迪克） | 1.63 | 粒 | 21 粒 | 34.13 | | |
| 0.9％氯化钠注射液 | 0.34 | 支 | 2 支 | 0.68 | | |
| 0.9％氯化钠注射液（非PVC）0.9％NS | 6.90 | 袋 | 26 袋 | 179.40 | | |
| 50％硫酸镁液 | 1.90 | 瓶 | 1 瓶 | 1.90 | | |
| 地西泮注射液 | 0.56 | 支 | 1 支 | 0.56 | | |
| 甲硝唑注射液 | 5.80 | 瓶 | 9 瓶 | 52.20 | | |
| 头孢噻肟钠 | 27.60 | 支 | 12 支 | 331.20 | | |
| 破伤风抗毒素注射液(TAT) | 1.70 | 支 | 1 支 | 1.70 | | |
| 丹参注射液 | 6.30 | 支 | 44 支 | 277.20 | | |
| 替硝唑注射液 | 17.00 | 袋 | 6 袋 | 102.00 | | |
| 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 | 35.70 | 支 | 16 支 | 571.20 | | |
| 头孢噻肟钠 | 15.00 | 支 | 16 支 | 240.00 | | |
| 小计 | | | | 2129.81 | 277.8 | 1852.01 |
| 九、其他 | | | | 0 | | |
| 血液制品、煎药等 | | | | | | |
| 煎药机煎药 | 2.00 | 次 | 9 次 | 18.00 | | |
| 小计 | | | | 18.00 | 3.6 | 14.40 |
| 合计 | | | | 4998.52 | 999.08 | 3999.44 |
鲁公网安备
37020202000341号